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中医问诊单♂请回答
2020年06月13日
【健康号】
李小燕
阅读 10894
问诊 （填空/选择）
姓名 性别 年龄 籍贯
身高 厘米 体重 kg
★主诉（填写想解决的主要问题和持续时间及其他伴随症状）：
饮食情况：
一、 喝水（ ）
1.喝水多 2.喝水少 3.口渴但不喜喝水
4.口渴想喝大量水 5.正常
二、喜欢喝：（ ）
1.冷水 2.温热水 3.无偏好
三、口中感觉（可多选）（ ）
1.口苦 2.晨起口苦 3.午后口苦 4.粘
5.反酸6.淡 7.热 8.麻 9.嘴唇干燥
10. 正常。
四、胃口（ ）
1.好 2.一般 3.较差
4.吃的多但容易饿 5.想吃但吃不下
五、是否有以下情况（可多选）（ ）
1.打嗝 2.反酸 3.胀气 4.口气 5.恶心
6.食道有烧灼感 7.胃有恶心感 8.正常
六、其他补充说明：（有什么写什么）
二便情况：
一、大便次数：（ ）
1.一天一次 2.一天几次
3.几天一次 4.长期便秘
二、大便形状：（ ）
1.球状 2.细条状 3.不成形 4.烂 5.正常
三、大便质地：（ ）
1.偏干 2.偏稀 3.粘马桶 4.腹泻 5.正常
四、大便颜色：（ ）
1.黄 2.黑 3.青 4.便血
五、是否有以下情况（可多选）（ ）
1.放屁多 2.放屁臭 3.大便很臭
4.大便时有灼热感
5.大便不爽（想拉但拉的不痛快）
6.无以上情况。
六、小便（可多选）（ ）
1.次数偏多 2.次数偏少 3.尿急 4.遗尿
5.尿不尽6.尿热烫7.小便时有涩痛感
8.尿血 9.味道大 10.正常。
七、小便颜色（ ）
1.黄(浓茶) 2.淡黄 3.红 4.黑 5.清
八、其他补充说明：（有什么随便写）
睡眠与情绪
一、入睡（ ）
1.困难 2.不困难 3.夜醒再入睡难
二、睡眠质量（ ）
1.睡眠深 2.睡眠浅 3.周期性失眠
三、夜醒（ ）
1.有时醒 2.无
四、梦（ ）
1.有时梦多 2.梦少 3.无梦
五、是否有以下情况（可多选）（ ）
1.白天犯困 2.午后犯困 3.饭后犯困
4.精神疲倦 5.嗜睡 6.睡觉流口水
7.无以上情况。
六、情绪（可多选）（ ）
1.易怒 2.易悲伤 3.易烦躁 4.易抑郁
5.易忘事 6.易焦虑 7.易受惊吓
8.喜欢热闹9.喜欢安静 10.爱叹气
11.思虑较多12.因病后导致情绪失调
13.无以上情况。
七、其他补充说明（有什么随便写）
身体感觉
一、身体感觉（可多选）（ ）
1.怕冷 2.怕冷得衣则缓 3.怕冷得衣不缓
4.怕风 5.怕热 6.忽冷忽热
7.下午有潮热 8.上身热下身冷
9.上身冷下身热 10.正常
二、手脚（ ）
1.手脚偏冷 2.手脚偏热 3.手指冷
4.手脚心热烫5.正常。
三、出汗（身上有潮润感也算出汗）（可多选）（ ）
1.平时易出汗 2.稍活动大汗淋漓
3.基本不出汗 4.手足心出汗
5.半身出汗 6.仅头部出汗
7.睡觉时容易出汗8.正常。
四、头咽部是否有以下情况（可多选）（ ）
1.头痛 2.头昏 3.有眩晕感 4.咽干
5.咽痒 6.咽痛 7.咽部有异物8.鼻塞
9.清涕10.浊涕11.呼吸发热发烫
12.容易流鼻血13.眼睛视物模糊
14.眼睛干涩 15.无以上情况
五、咳嗽和痰（可多选）（ ）
1.咳嗽 2.喘 3.痰少 4.痰多5.黄痰
6.白痰7.黄白痰 8.痰粘稠 9.多涎沫
10.无以上情况。
六、胸腹部是否有以下情况（可多选）（ ）
1.心慌 2.心悸动 3.胸闷 4.气短
5.胸部胀满 6.胸骨正中处压痛
7.胃痛 8.胃胀满 9.有气从腹部上冲
10.下腹部按着僵硬11.两肋按着压痛
12.下腹部隐隐作痛13.颈项后背部拘紧
14.无以上情况。
七、身体是否有以下情况（可多选）（ ）
1.身体觉得重 2.身痒 3.眼睛痒
4.四肢烦疼 5.四肢拘紧屈伸不力
6.睡觉时四肢会不自觉抽动
7.身体转侧不利索 8.腰痛
9.脚后跟痛 10.无以上情况。
八、生活习惯（可多选）（ ）
1.贪食辛辣 2.长期嗜酒 3.三餐不律
4.上班久坐 5.房事过频 6.频繁手淫
7.长期熬夜 8.抽烟 9.无以上情况
九、其他补充说明（有什么随便写）。
男科
一、性功能问题（可多选）（ ）
1.早泄 2.阳痿 3.勃起不坚 4.晨勃消失
5.频繁遗精6.频繁滑精7.无以上情况。
二、男科问题（可多选）（ ）
1.不育 2.前列腺炎 3.附睾炎
4.睾丸炎 5.尿道炎 6.无以上情况。
三、其他补充说明（随便写）。
附↣自然光线下拍的清晰舌苔、舌背、下内眼皮、口唇、耳朵👂、手掌、手背、下肢照片
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