一、学习曲线的特殊性 
    只有熟悉乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术操作的解剖学特点，能使我们少走弯路，绕过学习曲线，加快手术速度、减少手术的失误，避免并发症的发生，推动该项手术健康稳步地发展。所以，熟知腋窝部细致的解剖特点再怎么强调也不过分。当然，精细的腔镜下操作技术，术者对腋窝细致解剖结构的熟悉，正确的手术流程才是手术顺利进行的基本保障。福建省立医院基本外科黄东航

二、腋窝注射溶脂剂的要点
    注射的穿刺针头偶尔可能会刺入腋动脉或腋静脉，当注射溶脂液前的回抽时，可见血液涌入注射器内。此时不必慌张，拔出注射器，压迫局部数秒即可，随后可以继续注射溶脂液。为了尽量避免出现这种情况：第一：穿刺前，从腋窝皮肤外大致了解腋动静脉的走行方向；第二：注射前必须回抽注射器（任何时候注射麻醉药前都应该遵守的通则；第三：为小心起见，如果需要，可以使用气腹针进行穿刺、注射溶脂液。气腹针前端钝圆，不会刺入血管。

三、腋窝脂肪抽吸的技巧
    抽吸时有时可见吸引管内变为红色，可能是血管的一些细小分支破裂；不会出现大量出血，不必担心，对手术不产生任何影响；抽吸时从皮肤外大概了解腋静脉的走行。不要、我们也不会非要冲着腋静脉强烈抽吸，另外，最好采用顶端钝圆、口在侧方（担心在脂肪抽吸时吸住并损伤腋静脉）负压抽吸器头抽吸腋窝脂肪。经济、实惠、耐用的人工流产所用的8号吸引头也不失为―个方便的选择，估计抽吸差不多时，进镜观察吸脂效果，对不满意的区域再补充吸脂，一种方法是拔出腔镜及其外面的Trocar、吸引头从腔镜及其Trocar拔出口进入腋窝，根据先前看到抽吸不彻底部位进行针对性补吸。
    另一种方法，不拔出腔镜和Trocar、将腔镜缩到trocar内，用腔镜冲洗器从另一Trocar直视下补吸。如果腔镜没有缩到trocar内，吸引时腋窝塌陷萎瘪，腔镜镜头势必被污染，又要重新擦拭，耽误手术时间。

四、分离入路的选择
    常规开放性手术分离入路，从胸大小肌外上缘寻找腋静脉，在乳腔镜手术则显得相对比较复杂。一是胸肌外上缘有胸外侧血管和胸上腹静脉的存在，客观上造成了此处脂肪溶解抽吸常常不够特别完全；二是要发现腋静脉，就必须首先将这些错综交汇血管周围的淋巴脂肪组织分离清扫到一定程度，但此处恰恰是本手术最易出血的地方，反而会增加腋静脉损伤的机会；三是此处的一点点出血就会流入腋窝底部，势必影响腋窝底部胸背、胸长神经血管的解剖分离。相反，从肋间臂神经入路较为方便，在腋窝中央向腋顶部分离，直至见到腋窝重要标志：腋静脉。

五、腋静脉的寻找

   只要腋静脉不损伤，其他任何的损伤都对腋窝淋巴结清扫手术整体影响不大。一旦腋静脉损伤，后果不良。一是必须马上中转开放手术，消毒血管吻合器械，进行血管吻合，前后大约需要一个小时；二是手术时间的延长影响手术室医生护士的抱怨情绪；三是乳癌腋静脉损伤通常还会产生后续的一些人为负面效果,或被他人利用“宣传”打击报复，影响手术者的声誉，并有可能成为医患官司的扳机点；四是影响以后该项手术的继续开展。绝大多数的手术中转都系为避免腋静脉损伤而来。所以，对于腋静脉周围的处理极为慎重，需要果断抉择，宁左勿右。只有先暴露出腋静脉，才不致盲目损伤腋静脉。

    原则上，在处理肋间臂神经后，从气腔中央直指腋窝顶部推进腔镜，向腋顶部略做分离，在肋间臂神经的前下方即为腋静脉中部的解剖学位置。此处腋窝部脂肪溶解抽吸往往比较充分，腋静脉通常暴露在镜下视野。剔下其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧、向下分离。有时腋静脉未能良好暴露，一是由于腋窝淋巴结较多，淋巴结之间会有许多纤维连接，客观上影响了腋窝脂肪抽吸；二是可能患者较肥胖，腋窝脂肪本身就很多；三是吸脂不细致、不到位。这些情况下，有两种入路可供选择以找到腋静脉：入路一，循胸背神经、血管向上至肩胛下血管；入路二，循胸外侧血管向上。总体上就是从腋静脉（血管）分支远端、循静脉（血管）往其汇入之根部寻找腋静脉，十分安全。

六、腋静脉分支的处理

    腋静脉向前下的分支在距离腋静脉主干约1cm处用电剪钳住、通电先将血管分支电凝略长一点时间，确保待切断处有一段血管被凝固，然后在已经凝固的血管段的下部剪断。这样就不必顾虑腋静脉切断的分支再出血。

七、腋静脉粘连淋巴结的分离

　 遇有腋静脉周围、特别是胸小肌后方腋静脉周围有肿大的淋巴结与腋静脉粘连紧密时，可用一把分离钳夹住肿大的淋巴结并牵起，如果它和腋静脉之间尚有纤维连接，可使用电剪短暂通电切断连接。如果该淋巴结仍与腋静脉紧密附着、难易分开时，适时中转开放手术则是正确的手术选择。

八、手术流程的优化
　　胸外侧动脉发自腋动脉，沿胸小肌外缘向下行走至前侧胸壁，常分出许多细小血管支配乳房、胸肌，静脉伴随其中。所以手术解剖分离过程中很易出血，需特别小心。对其细小支可以用电剪带电剪断，较粗的分支可以不必切断而保留。由于此处容易发生小量出血，而一旦出血即使是小量，对后续的手术进程如胸长神经的解剖分离影响甚大，在此耽误大量的时间，甚至不得不中转开放。因为胸外侧血管小量出血直接流到腋窝底部，影响后续手术视野，胸长神经恰恰就是在腋窝底部内侧与胸廓外交界处最深面的沟槽里，而处理胸长神经周围的淋巴脂肪组织也是本手术的难点。后来我们对原先制定的“六步”淋巴结清扫手术流程（①肋间臂神经、②腋静脉、③肩胛下血管和胸背神经血管、④胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段、⑤胸长神经、⑥胸大小肌间隙Rotter 淋巴结）作了修改，将④和⑤进行了调换。先处理胸长神经，而后再处理胸外侧血管和腋静脉胸小肌后段。从那以后，我们的“六步”淋巴结清扫手术流程优化为①肋间臂神经－②腋静脉－③肩胛下血管和胸背神经血管－④胸长神经－⑤胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段－⑥胸大小肌间隙Rotter 淋巴结。这样一来，即使在处理胸外侧血管时有小量出血，出血流到腋窝底部，而此时腋窝底部已经处理完毕，对后续手术已没有任何影响，随后的手术是在腋窝底部水平面以上的部位（第⑤步的后半程－腋静脉胸小肌后段和第⑥步）操作。此后，MALND手术时间进一步缩短。这一优化后的MALND六步手术流程已作为规范化标准化手术程序被国内外学者普遍采用。
　　九、胸背血管侧枝的解剖
　　胸背血管“躺”在腋窝后壁，后方为肩胛下肌和背阔肌。在剔除其周围淋巴脂肪组织过程中，可能会撕破血管而出血；特别是其中下部位就分支渐多，分离时可能出现小量出血。MALND手术时单极电凝线通常是接在电剪上的，很小的出血点出血，可以直接将电剪靠到出血点处，通电止血。稍大的出血点出血，可用电剪钳住出血处小血管，通电电剪止血；或用另一手里的分离钳夹住出血处小血管、电剪靠到分离钳上，通电电剪止血；或用另一手里的分离钳夹住出血处小血管，将插在电剪上的单极电凝线换插到分离钳上，通电分离钳止血。
　　十、Level Ⅲ淋巴结的清扫
　　对于腋窝淋巴结肿大明显可疑转移的病例，尤其胸小肌后Ⅱ站淋巴结可疑转移者，应该继续清扫Level Ⅲ淋巴结。可以通过胸小肌前和后间隙两条路径进入到胸小肌内侧的第III组。Level III淋巴结位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称(喙)锁胸筋膜的下方，其中胸肩峰A和胸（前)外侧N穿出锁胸筋膜。胸肩峰动脉为一短干，在胸小肌上缘发自腋动脉，胸锁筋膜穿出后分为：锁骨支、肩峰支、三角肌支、胸肌支。胸肌支行于胸大、小肌之间，并分布于该二肌；三角肌支行走在三角肌与胸大肌之间，主要分布于三角肌；肩峰支向外经三角肌深面而至肩蜂。锁骨支自胸肩峰动脉主干分出后，向内上方走行分布于锁骨中内段骨膜及锁骨下肌。胸（前）外侧神经穿出锁胸筋膜后，在胸小肌内侧缘与胸肩峰A胸肌支伴行，进入胸大肌深面，其中的一小分支支配胸大肌锁骨部，其余分支支配胸大肌胸肌部的内1/3。这些分支的伴行静脉分别注入头静脉或腋静脉。胸（前）外侧神经的完整可使胸大肌的功能进一步得到保留。而头静脉和淋巴管则自外侧穿入锁胸筋膜，进入腋窝，分别注入腋静脉和腋淋巴结。清扫Level Ⅲ淋巴结时必须注意上述血管和神经、特别是血管，否则一旦出血，位置都比较深，腔镜下则可能难以控制，即使中转开放切口去止血，也是很困难的。