急性右室梗死（ARVI）是一种特殊类型的心肌梗死。关于ARVI你了解多少？ARVI到底存不存在，如何从心电图的蛛丝马迹中发现ARVI？在第十八届中国心律学大会（CHRS2017）上，北京大学人民医院心内科张海澄教授针对上述问题做了精彩报告。

一、右室梗死真的不存在吗？

右室血供和解剖具有以下特点：

➤右室前壁由左前降支供血，侧支循环丰富

➤右室是收缩期和舒张期双相供血

➤可以直接从右室内的血液摄取氧气

➤右室壁薄，跨室壁灌注压更均一

➤右室的氧耗较小

由于右室的血供多而氧耗少，因此有学者指出，即使在右冠完全闭塞的情况下右室也不会发生急性心梗，认为右室心肌梗死是一个错误的命名，严谨地说应该是右室心肌缺血。

ARVI真的不存在吗？张海澄教授总结指南和临床研究后指出，病理结果明确表明右室心肌梗死是存在的，尽管很少见，单纯的右室心肌梗死也是存在的，而且2009AHA/ACC心电图标准化科学声明也没有否定右室心肌梗死的存在。2012年发布的欧洲STEMI指南也从多个角度对ARVI的诊断治疗等进行了详细阐述。

二、右室梗死的临床表现

➤表现为严重低心排、心源性休克者约占10%

➤ARVI患者中高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无ARVI者

➤心源性休克（低血压）、库氏征（Kussmaulsign）阳性或颈静脉怒张、肺野清晰通常被称为急性下后壁梗死合并ARVI的临床三联征，特异性95%，敏感性25%

右室梗死可表现为以下类型：

➤胃肠型：无胸痛或以腹部不适为首发表现

➤脑功能障碍型：可以晕厥为首发症状

➤低血压或休克型：不明原因低血压或休克

➤心律失常型：心动过缓型心律失常

➤无痛型：60岁以上老年人居多

具备以下2条可诊断右室梗死：（1）急性下后壁心肌梗死；（2）心电图V4R-V6R导联ST段抬高≥0.1mV；（3）低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部无啰音，特别是伴库氏征阳性。V4R-V6R导联ST段抬高≥0.1mV的特异性91%，敏感性90%。临床上应与急性肺栓塞、左室肥厚、急性前间壁梗死、心包炎、陈旧性前壁梗死合并室壁瘤相鉴别。

三、右室梗死的6种心电图表现

1.STIII抬高/STII抬高＞1诊断下壁合并ARVI

➤1989年，Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STIII抬高/STII抬高＞1可用于诊断右室梗死

➤特异性88%，预测准确率91%

➤诊断价值与V4R-V6R导联ST段抬高≥0.1mV几乎一致

➤STIII和STII抬高程度对右室梗死具有定位意义：

----右冠闭塞时STIII抬高/STII抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞

----STIII抬高/STII抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近段全闭

----STIII抬高/STII抬高＜1，提示回旋支闭塞

85%的右室供血是RCA优势型。RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注，患者病死率很高。相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后相对较好。

2.STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值

单纯下壁心梗时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高二者为对应关系，通常以V2代表左胸前导联，以aVF代表下壁导联。Lew等研究表明，急性下壁心梗时STV2压低/STaVF抬高比值≤0.5，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，敏感性79%，特异性91%。

3.STV3压低/STIII抬高比值的意义

➤STV3压低/STIII抬高＞1.2，提示回旋支闭塞

➤STV3压低/STIII抬高＜1.2，提示右冠闭塞

4.STaVL压低的意义

➤Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度敏感性（87%）和特异性（91%）

➤aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别右室梗死

➤STaVL压低提示右冠闭塞，该指标被认为是右冠闭塞的早期敏感的心电图指标

➤STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞

5.右胸导联ST段抬高的意义

Erhardt等首先发现右胸导联（V3R～V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mV的诊断价值最大，其诊断右室梗死的敏感性70%，特异性100%。若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变。

2004AHA/ACC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联。

Croft在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中总结了一个或多个右胸导联（V3R～V7R）ST段抬高的意义：（1）V3R～V5R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；（2）V3R～V7R5个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞。

随后的研究发现，V4R导联的ST-T改变可预测下壁心梗死冠脉阻塞的位置：（1）RCA近端阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高且T波直立；（2）RCA远端阻塞，ST段不抬高而T波直立；（3）LCX闭塞，不引起V4R导联ST段抬高，可有T波倒置。

6.右胸导联病理性Q波

右胸导联病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波，是急性下壁合并右室同时受累的特异和敏感指标。

➤正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型），ST段抬高不会超过0.05mV

➤正常人在V3R和V4R导联QRS波不会呈QS或QR型，若有可诊断ARVI

➤V3R和V4R导联QRS波呈QS或QR型、ST段抬高≥0.05mV对右室梗死具有高度敏感性和特异性

➤少数正常人V5R～V8R可有Q波，若伴ST段抬高＞0.05mV，则应考虑右室梗死

➤正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若有这种情况且伴ST段改变，符合ARVI心电图特征


图9男性，47岁，胸痛8小时，急性下壁 前侧壁 后壁 右室梗死，STaVR下降；冠脉造影显示右冠优势型，右冠近端堵塞；第二天出现左心衰

张海澄教授指出，尽管心电图是诊断急性心梗最常用、最实用、最快捷、最便宜、最普及的方法，但它对心梗诊断的敏感性仅为48%～82%，假阴性率可达6%～25%。为了提高心电图对冠心病心肌缺血和心肌梗死诊断的正确性，需注意：（1）动态观察心电图的序列演变，最好能与发病前的心电图进行对照；（2）一定要结合患者的各项临床表现；（3）密切结合其他辅助检查，方能减少漏诊和误诊，如心肌酶、心脏超声等。