国际精神病学杂志 2014-06-26 发表评论 分享 山西省精神卫生中心精神科阎丹峰

作者：刘飞，陆峥 同济大学附属同济医院

一、概念

目前普遍认为，精神分裂症在首次发作前有一段较长的前驱期（prodromal phase），即有一系列亚临床症状，包括感知、思维、言语和行为等方面。虽然越来越多的研究者将目光集中在该阶段，而DSM-IV中并没有提出明确诊断，目前较公认的是将这一阶段的表现称为“精神病风险综合征（psychosis risk syndrome，PRS）”，这类人群称为“超高危人群（ultra-high risk for psychosis，UHR）”。大多数精神分裂症患者都存在前驱期，往往会在转化之前持续较长一段时间。曾有研究对49名超高危人员进行了一年的随访，其中20名转化为精神病性障碍，转化率40.8%。最近的一项Meta分析显示，精神病风险综合征的1年平均转化率为22%，2年平均转化率为36%。与以往相比，近几年精神病风险综合征转化率较之前降低，可能与前驱期症状越来越受到重视有关。因此，早期的及时干预有助于改善精神分裂症的预后，提高精神病风险综合征的识别和诊断就显得尤为重要。

二、症状学预警因素

精神分裂症发病相关的可能风险因素，包括家族史、围产期并发症、病前社会功能、病前性格、最近的生活事件等。目前已证实，超高危人群通常存在一些可预测因素，有助于提高疾病识别率。在一项研究中，基线评估时，古怪的信念和奇幻的思维被证明是未来转化的显著预测因子。另一项研究发现，转化为精神分裂症的超高危人群有较明显的社会退缩、性格内向和怪异思维。因此可认为超高危人群多有分裂型人格障碍的特征。同时，多数人会有阈下的阳性症状和阴性症状，如多疑、感知觉异常和社会功能下降等。通常用来描述精神分裂症前驱功能的有：神经症性症状（焦虑、坐立不安、烦躁等），情绪有关的症状（抑郁、快感缺乏、自罪、自杀意念等），意志的变化（冷漠、兴趣缺乏、疲劳等），认知的变化（注意力不集中、反应迟钝等），身体症状（躯体主诉、体重下降、饮食差、睡眠障碍等），弱阳性精神病性症状（幻觉、妄想、思维紊乱等），行为改变（社交退缩、怪异、冲动、攻击行为等），其他症状（强迫、解离、敏感等）。但这些症状特异性较低，临床上无法单独诊断前驱期，仅有助于提高对精神分裂症的预警意识。目前最主要的诊断方式是借助识别工具。

三、筛查及早期识别工具

1 筛查工具

精神病风险综合征的筛查一般为量表式采访，目的是找出可能存在风险的人群，提高识别的效率。常用的筛查工具有：精神病前驱症状筛查量表（a screen for prodromal symptoms of psychosis，PRODscreen），前驱状态问卷（prodromal questionnaire，PQ），危险因素识别、管理和教育项目（prevention through risk identification management and education，PRIME）筛查问卷修订版（PRIME screen-revised，Ps-R）及青少年精神病风险问卷（youth psychosisat risk questionnaire，Y-PARQ）等。PRODscreen由芬兰的Heinimaa等基于SIPS和BSABS制定，包括一般症状9项，阴性及阳性症状12项，社会功能7项，可用于自评或电话采访，此量表不适用于情绪障碍的人群。PQ是由Loewy等人在SIPS的基础上提列出92项条目，筛查可能的精神病风险综合征人群。目前临床上较多使用PQ-B（前驱状态问卷简化版）以提高筛查效率和准确率，主要针对阳性症状，评估频率及严重程度，研究结果敏感度为89%，特异度为58%。PRIME筛查问卷（PS-R）由麦格拉斯汉小组的米勒等人制定，共12项阳性症状条目，常与SIPS配套使用，具有精简和相对高敏感度、特异度的特点。Y-PARQ在CAARMS的基础上制定完成，针对阳性症状、阴性症状和情感症状共设92个问题，适用于儿童及学生的前驱期筛查。

2 识别工具

常用的识别工具主要有：危险精神状态综合评估（comprehensive assessment of at risk mental states，CAARMS），前驱综合征定式检查（structured interview for prodromal syndromes，SIPS），波恩基本症状评估量表（bonn scale for the assessment of basic symptoms，BSABS），精神分裂症预测工具成人版（schizophrenia prediction instrument-adult version，SPI-A）以及早期识别清单（early recognition inventory，ERIraos）等。其中CAARMS和SIPS的评估方式类似，采用高危因素法，评估信度和效度较高，目前被多数研究者采用。

（1）CAARMS CAARMS是一个半定式的检查工具，主要用于评估超高危人群（UHR）阈下的精神病性症状，涵盖阳性症状、阴性症状及其他症状，包括思维内容障碍（如妄想心境和超价观念）、感知觉异常（如幻觉和错觉）、概念瓦解（如主观体验困难和客观评价障碍）、运动失调（如主观体验的运动困难和客观表现的紧张症）、注意和记忆障碍、情感障碍（如主观体验的情绪改变和客观情感平淡）、精力下降和应激耐受性下降共八个方面。对每项症状的的轻重、发作频率和持续时间按0-6级评分。

诊断结果分为三类：①轻微精神病性症状（attenuated psychotic symptoms，APS）：包括阈下强度型和阈下频率型，前者即严重程度量表中思维内容障碍评3-5分，感知觉异常评3-4分和/或言语紊乱评4-5分，且至少近一周的发生频率评3-6分或在更多时间内频率评分达2分；后者即严重程度量表中思维内容障碍评6分，感知觉异常评5-6分和/或言语紊乱评6分，且频率量表评分达3分，症状持续至少一年且不超过五年。②短暂间歇精神病性症状（brief limited intermittent psychotic symptoms，BLIPS）：是指在严重程度量表中思维内容障碍评6分，感知觉异常评5-6分和/或言语紊乱评6分，且频率量表评4-6分，症状持续少于一周且能自然缓解，病程达到一年但不超过五年。③危险因素状态和特征（State and Trait Risk Factor）：一级亲属中有精神病性障碍或分裂型人格障碍病史，一年中社会功能下降，GAF（功能大体评定量表）比发病前得分下降30%，持续至少一个月。如果CAARMS检查过程中症状严重程度量表评估思维内容障碍为6分，感知觉异常为5-6分和/或言语紊乱为6分，且频率量表为4-6分，症状持续存在超过一周，则达到可以诊断精神病性障碍的标准。

（2）SIPS SIPS由美国耶鲁大学的PRIME研究小组制定，是识别精神病风险综合征的半结构式访谈工具，因良好的信度和效度，在国内外应用最为广泛。其前驱症状量表（scale of prodromal symptoms，SOPS）由四个部分构成：阳性症状（P）、阴性症状（N）、瓦解症状（D）和一般症状（G），主要描述和评估精神病风险症状和过去几个月的其他症状，根据症状强度、频率、时间按0级（无异常）至6级（严重的精神病性症状）评分。精神病综合征问卷（presence of psychotic syndrome，POPS）可排除既往或当前的精神病综合征，诊断需同时确立（A）和（B）。（A）即阳性症状的表现程度达到一定水平（评分达到6级），如异常的思维内容（猜疑、被害妄想、夸大妄想等），达到幻觉程度较低的知觉异常，言语已不连贯或让人无法理解；（B）即在符合（A）标准的症状中，至少有一项平均每周出现四天且持续一小时，病程大于一个月，或者症状具有严重的混乱性和危险性。诊断标准：①轻微阳性症状综合征（Attenuated Positive Symptom Syndrome，APSS），是指病人在SOPS的P1-P5中有一项得到3、4或5级的评分，症状在过去出现过，目前至少每周出现一次，或者比一年前的评分高出至少1级的水平；②短暂间歇性精神病综合征（Brief Intermittent Psychotic Syndrome，BIPS），其确立要依据近期出现且短暂明显的精神病性症状，即精神病性症状（SOPS评分=6）必须在过去三个月内出现且一个月内至少每天都持续几分钟，且未达到POPS（B）项标准；③遗传风险加功能减退综合征（Genetic Risk and Deterioration Syndrome，GRDS），主要依据与精神分裂谱系障碍相结合的遗传风险以及近期出现的功能性恶化表现。一级亲属的精神病性障碍病史提示该患者符合具有遗传风险的标准。功能性恶化的确立则需最近一个月的GAF得分比12个月前至少下降30%。

四、神经认知和神经生物学

认知功能障碍是精神分裂症的核心特征之一，一些研究试图在认知功能障碍发生之前找到可能有关的神经认知标记。超高危人群中在转化精神障碍之前会出现工作记忆受损，这与前额叶功能的受损有关。但有关神经认知的预测价值需要更多的资料支持。越来越多的研究证实神经生物学检查可对精神分裂症前驱期人群的诊断提供帮助。在精神病性障碍的发展过程中，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能障碍可能发挥作用，早先就有研究支持这一结论，精神障碍患者比正常对照组的血浆皮质醇水平高，且皮质醇的昼夜节律异常。另一项研究发现，首发精神障碍患者的脑垂体体积增大，可能与HPA轴功能激活有关。而精神分裂症持续五年以上的患者脑垂体体积较对照组缩小。Pantelis等曾对75例有前驱期症状的受试者进行MRI基线扫描，一年后23例（31%）转化为精神障碍，再次扫描MRI，结果显示这部分人群的双侧灰质、左侧海马齿状回、左侧梭状回、左侧前额皮层和左侧小脑皮层体积缩小。Fusar-Poli等则对15例前驱期受试者和正常对照组进行了功能磁共振（fMRI）扫描，结果显示前驱期受试者在工作记忆任务中左侧额中回、缘上回、顶下小叶的激活较对照组降低。

相比较于影像学方面取得的进展，在分子生物学及脑电生理学方面仍有待更多的研究。关于精神分裂症前驱期的识别及诊断仍有待进一步研究，当前DSM-IV、ICD-10和CCMD-3中都没有具体诊断，甚至研究者对这类症候群的名称描述也不尽相同，有精神病风险综合症（psychosis risk syndrome，PRS）、超高危（ultra-high-risk，UHB）、早期前驱状态（early initial prodromal state，EIPS）、临床高危状态（clinical highrisk state，CHR）及精神病前驱期综合征（psychosis prodromal syndromes，PPS）等。

随着超高危人群越来越受到重视，诊断工具不断完善以及功能磁共振研究不断深入，精神分裂症前驱期的诊断势必会取得更多的突破，未来在DSM-V中也将可能纳入对这一疾病的诊断，促进在诊断和干预方面更多的研究，从而使精神分裂症前驱期人群获得更准确的诊断和更规范的治疗。

（刘飞,陆峥. 精神分裂症前驱期的早期识别及诊断[J]. 国际精神病学杂志,2014,02:88-91.）