控制冠心病患者静息心率,规范应用β受体阻滞剂
2018年06月04日 【健康号】 忻桥计划

本期特邀首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴教授

编者按

很多国内外指南建议冠心病患者心率需低于60次/分。然而,真实世界中很多患者并未达到这个目标。造成这一现象的原因是什么?在心率管理中发挥重要作用的β受体阻滞剂,应如何规范应用?围绕这些问题,《国际循环》邀请首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴教授进行了专业解答,并分析其所参与并已发表的观察冠心病患者使用富马酸比索洛尔后不同静息心率水平与预后之间关系的BISO-CAD研究的临床价值。


限制冠心病患者心率达标的因素
β受体阻滞剂是冠心病治疗的基石药物,可通过减慢心率、降低血压,减轻患者心肌氧耗,达到提高活动耐量的目的,减少心绞痛发作。但是,这种药物本身有两面性。β受体阻滞剂可减慢心率,但同时也会降低血压,若患者平时血压不高,对其耐受性相对差一些,可能会影响β受体阻滞剂的应用。另外,β受体阻滞剂可能对于中青年患者的性功能有一定影响,进而影响其生活质量,所以这些患者存在一定的依从性问题。

另外,还有医生方面的因素。可能有些医生对这些负性肌力药物的应用有所顾虑。实际上,以心绞痛为表现的冠心病患者,心功能一般并不存在问题,可以充分使用β受体阻滞剂来减慢心率、降低血压。有很多医生可能认为心率控制到70次/分以下即可。但实际上,在一些难治的较顽固的心绞痛患者中,β受体阻滞剂剂量越充分,越能达到目标心率,可能对于心绞痛的控制和活动耐量的提高会有帮助。


呼吁β受体阻滞剂的规范化应用

β受体阻滞剂在临床治疗中发挥了非常重要的作用。首先,在冠心病方面,β受体阻滞剂可通过减慢心率、降低血压来减少心肌氧耗,发挥抗心绞痛作用。对于冠心病合并心肌梗死的患者,特别是前壁心肌梗死患者,β受体阻滞剂也有其独到的作用,可预防1年内猝死,还可对远期心功能维保护、预防心室重构方面发挥重要作用。若患者因心肌梗死而心功能受到影响,β受体阻滞剂也作为心衰治疗的金三角组分出现在治疗中。


其次,在各种原因的心衰中,β受体阻滞剂也是目前非常重要的治疗选择。刚才提到的金三角就是β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂,所以它也非常重要。


第三,高血压治疗中,可能近几年的指南有所变化,似乎将其从一线降压药物中弱化了。但实际上,高血压治疗选择中要考虑患者的合并症。比如,大量患者是高血压合并冠心病,对这部分患者,β受体阻滞剂仍是一线治疗。


因此,β受体阻滞剂的适用范围非常广泛,但在应用过程中,需要有不同的选择和给药方案。比如,若患者不存在心功能问题,仅用于抗心绞痛治疗,则可迅速达成目标剂量,可以先给予常规剂量甚至更大剂量,让心率快速降下来,这对于迅速控制患者症状很有帮助。但若用于心衰治疗,则需从小剂量逐渐滴定,以使患者达到目标心率。

BISO-CAD研究的临床价值
富马酸比索洛尔是作为一种高选择性β1受体阻滞剂用于临床,其在药代动力学上属于长效药物,可一天一次服药。观察冠心病患者使用富马酸比索洛尔后不同静息心率水平与预后之间关系的BISO-CAD研究是由陈韵岱教授发起。真实世界中的临床数据非常难能可贵,对临床实践有更多的指导意义。目前的大部分循证医学证据来自于经过严密设计的临床随机对照研究,但其与真实世界临床实践是有差别的。通过BISO-CAD研究可以看到,临床上只要把静息心率控制下来(该研究静息心率控制在70次以下)就可以有临床获益。这项研究也发现真实世界临床实践和指南推荐之间的差距,即β受体阻滞剂的用量偏小。富马酸比索洛尔的常规推荐剂量是5 mg qd,必要时可加量至10 mg qd,但研究中的平均剂量仅为3.85 mg qd。由于剂量偏小,患者心率控制相对不太满意,达到静息心率<70次/分的患者将近有一半,但达到60次/分以下者更少。所以,将来可能还需要来自更多临床人群的调查数据,以获取静息心率控制在60次/分与心血管不良事件关系的更多数据。

转自《国际循环》

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