胃食管反流病（GERD）是胃和（或）十二指肠内容物反流至食管、咽喉部引起的症状和（或）并发症，是消化内科临床最常见的疾病之一。及时、准确、全面的诊断是提高GERD治疗效果的前提，特别是对不典型、重症和难治性GERD患者。在诊断中应注意以下几个关键问题。

一、仔细评估反流症状，注意对不典型症状的鉴别

GERD最常见的典型症状有烧心、反流。烧心是指胸骨后自下而上的烧灼感；反流是胃内容物向咽喉、口腔流动的感觉，可以是明确的反酸、反食，或反流物有苦味。临床上有部分患者将胸骨后不适、上腹部烧 灼感等表述为烧心，将恶心、胸骨后异物感理解为反流，因此临床医生要注意核实患者所述的反流症状的准确性。胃食管反流的症状还有胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困难、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气，这些症状不是GERD的特异性表现，其他食管疾病、胃十二指肠疾病、心肺疾病、系统性疾病累及消化道时均可以出现这些症状。此外，GERD食管外症状如咳嗽、哮喘、咽喉部不适本身也不具有特异性。因此，临床上对不典型反流症状的鉴别非常重要。不同程度反流症状，其临床处理和转归差别很大，因此在对拟诊GERD的患者作出诊断的同时，要注意对反流严重程度的评估。

二、客观评估GerdQ量表和质子泵抑制剂治疗试 验的临床价值

尽管大量临床研究资料表明，GerdQ量表、质子泵抑制剂（PPI）治疗试验对GERD的诊断具有较好的敏感性和特异性，如当GerdQ為8分，其对GERD诊断的敏感性为64.4%，特异性为71.4%，且评分越高，诊断 精确性越高。现阶段，GerdQ量表适合在没有内镜检查条件、没有消化专科医生的基层医疗机构使用。

PPI治疗试验是通过评估拟诊患者的症状对短程（1～2周）PPI的疗效来进一步诊断GERD，属于诊断性治疗，该方法适用于拟诊的GERD患者、或食管外症状疑为反流所致的患者，尤其是当胃镜检查阴性时。但医生需要充分认识GerdQ量表和PPI治疗试验这两项诊断方法并不能代替对胃食管反流患者的病因诊断、对反流严重程度的判断，也不能完全代替鉴别诊断，例如，一例有烧心、反酸伴吞咽困难的患者，其 GerdQ12分，对PPI治疗有效，而其最后诊断是贲门失弛缓症。

三、强调对初诊、伴有警报征象的患者及时进行胃镜检查

反流症状本身与胃食管反流的严重程度及其是否存在食管炎并无直接的关系。对有胃食管反流症状的 初诊患者，美国胃肠病学会建议先行PPI治疗试验，仅在疗效欠佳时才进行胃镜检查。考虑到我国是食管癌和胃癌高发病率地区，两种癌症的发病年龄均有年轻化的趋势；且胃镜检查技术在我国已相当普及，检查成本较低，我国专家强烈建议在有条件的医院对初诊的胃食管反流患者应先行胃镜检查，以了解是否有食管炎及其严重程度，同时也能明确排除其他器质性疾病；对确诊的GERD患者，如出现警报症状，也应及时复查胃镜。对内镜下反流性食管炎表现典型或检查正常者不推荐常规取活检，食管组织病理学检查主要用于内镜下不典型病变的鉴别、癌前病变的检出和随诊。此外，胃镜是重度反流性食管炎治疗后疗效评估、癌前病变监测随访的有效手段，也是GERD合并出血、狭窄、早期癌病灶的治疗手段。

四、食管动力检查对GERD诊断的意义

食管动力检查包括食管压力测定和食管传输功能检查，食管压力测定可以帮助了解食管体部的动力功 能状态、下食管括约肌（LES）的压力、一过性下食管括约肌松弛（TLESR）的频率以及上食管括约肌的功能，高分辨食管测压有助于了解胃食管连接部的解剖生理功能。食管动力检测资料有助于治疗方案的选择（如是否加用促动力药物），也是GERD患者评估是否适合手术治疗以及预测手术疗效和术后并发症的指标之一。对临床症状不典型的患者，食管动力学检查是与其他动力性疾病鉴别诊断的主要手段。在临床工作中，食管压力测定常作为食管pH、阻抗检查时LES位置定位和电极/导管放置的参考。需要指出的是，GERD的食管动力异常不具有特异性，不能作为诊断GERD的直接证据。

五、有针对性地选择反流检查

现阶段用于胃食管反流的检查方法包括唾液胃蛋白酶的检测、食管pH监测、胆红素监测、腔内阻抗联 合pH监测。这些方法可帮助明确反流物的类型和严重程度，但每一项检查的原理、检测指标和临床参考意义不同（表1），临床上需要根据患者的具体情况选择相应的检查，同时也要考虑到节约使用医疗资源。

在我国，现阶段食管pH监测仍然是明确胃食管反流最常用的辅助检查，对未使用PPI的患者可选择该项检查以明确是否存在酸反流并指导治疗。传统的食管pH监测是将pH电极放置在LES上缘5cm处， 对常规pH监测酸反流为阴性的患者，短反流（LES上缘1cm处）、弱酸反流（pH4～7）在其症状产生中发挥重要作用。采用多电极监测食管pH，可全面了解患者食管内酸反流情况，特别是对反流水平（即是否存在高位反流、咽喉反流）的评价有帮助。在分析和解读pH监测结果时，要注意反流事件和症状的关系。采用Bravo胶囊可延长监测时间至48h以上，检出的酸反流阳性率也相应提高。

食管腔内多通道阻抗（MII）检查是通过导管上一系列相邻电极所形成的环路中阻抗的变化来识别食管内容物的运动方向（明确是否反流）及其反流物的组成。 阻抗联合pH（MII-pH）检查能区分酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH=4～7）和非酸反流（pH＞7）。因此，对正在使用PPI、难治性GERD患者可选择MII-pH检查，明确患者症状难以控制的原因。难治性GERD患者以弱酸反流最常见。

六、注意GERD的鉴别诊断

胃食管反流症状在普通人群中患病率高，对初诊患者，特别是临床表现不典型的患者，要特别注意对警 报征象和相关病史的采集，除外食管其他器质性疾病、合并疾病。警报征象包括吞咽疼痛、吞咽困难、呕吐、消痩、黑便和粪便隐血阳性、贫血、食管癌和胃癌家族史。对以胸痛为主要表现的患者，还要注意排查心源性和肺源性胸痛。

食管的动力性疾病，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管的患者，常合并反流症状，对反流伴有呕吐、胸痛的患者，要特别注意排除食管动力性疾病。对拟诊为GERD的患者，当PPI治疗效果不满意时，还要注意排除嗜酸性食管炎。

非糜烂性胃食管反流病（NERD）和食管功能性疾病的鉴别诊断较为困难，这是因为食管功能性疾病的 诊断要基于“无胃食管反流导致该症状的证据”、“无明显的食管动力障碍性疾病”。现阶段有关胃食管反流、动力障碍的检查大多需要插管，使得检查结果不能完全反映患者的生理状况；此外，功能性疾病和NERD患者常合并精神心理问题，使得患者对症状的感受更加严重，因此鉴别诊断时还需要综合考量。

总之，GERD是一类非常常见的疾病，患者临床症状谱广，个体差异性大，多数患者症状反复，病程迁延。因此，对GERD的诊断在遵循规范化的同时，特别强调个体化的原则，即在必要时有针对性地选择辅助检查，以更好地指导治疗和随诊。

文献来源：临床内科杂志，2016，33（6）:368-370