从2012年6月，我们对中重度漏斗胸患者采用了这种国际国内学术前沿且具有全新理念的超微创的改良Ravitch术对包括对称性漏斗胸及非对称性漏斗胸病例进行矫治，获得了良好的治疗效果。河北医科大学第三医院胸外科杨金良

众所周知，漏斗胸是一种常见的先天性疾病，其发病原理尚不十分清楚，有一定的家族性。经过一百多年来的研究，尚未找到手术以外更有效的治疗方法。

漏斗胸的手术方式在一百多年来也经过了数次的改进，上个世纪40年代以前开展的胸骨翻转术因其巨大的手术损伤以及被翻转后的胸骨因血液循环问题造成骨不愈合甚至死骨并没有真正广泛被推广应用。而后出现的Ravitch胸肋抬举术成为当时保持四十多年的标准术式。直到1998年美国Nuss医生介绍了新的治疗漏斗胸的微创手术方式，即Nuss法手术。这种新术式摒弃了以往前胸正中巨大切口、广泛剥离、胸骨的截骨以及对变形肋软骨的切除或切断等，仅用一条金属棒在胸骨后旋转180°就支撑起了凹陷胸骨的简洁方法，一经发表即得到世界医学界认可并得以在世界各地全面展开，并取得了良好的临床效果，并一跃成为治疗漏斗胸的首选术式。但在临床实践中体会到这种术式术中需要制作隧道，置入物及器械反复通过隧道，并在纵隔内的胸骨后心脏前方狭窄空间内实施支撑钢板的180°翻转，增加损伤重要脏器及组织的危险。

微创的改良Ravitch术诞生于本世纪10年代。因是在Ravitch手术原理的基础上进行的改良，不仅保留Ravitch手术的优点，摈弃其缺欠，其效果完全能够与Nuss手术相媲美。因是在Ravitch手术基础上做出重大改进，原理上与Nuss手术有明显不同，其明显优势就是独特的钢板设计及其置入方式，在Nuss手术已成为治疗漏斗胸首选术式的今天，仍然能够在治疗漏斗胸领域内占有一席之地。

这种术式的技术特点之一是将支撑钢板前端临时组合了起引导器作用的引导头。手术时仅在两侧的侧胸壁做小切口，然后完全同Ravitch手术一样，从一侧胸腔的壁层胸膜外穿过胸骨下方到达对侧，即完成了钢板置入，无需制作隧道，将前端引导头更换成起稳定作用的T型臂，手术即告完成，操作十分简便。

这样就有效解决了传统Ravitch手术所存在的问题：①前胸正中纵行的巨大切口。以往的Ravitch手术主要是为了胸骨的截骨和切除两侧畸形的肋软骨而将切口设置在胸部正中，而且较长。而Nuss医生的手术方法证实不做胸骨截骨和切除肋软骨是足以达到矫形效果的，既然可以取消这些操作，前胸大切口就无必要了，也大大减少了出血的几率。②传统Ravitch手术操作中克氏针是从胸部正中大切口放入的，取出时需另外做切口。改良后的操作是一个位置的切口既能放入钢板又能取出钢板。虽然切口数量增加到两个，但其位置和长度完全不可相提并论。同时也没有Nuss手术制作隧道、反复通过隧道以及钢板在纵隔内翻转等操作带来的损伤及出血的顾虑及操作时间的延长。③置入物移位及变形。以往Ravitch手术起支撑作用的克氏针为圆棒形，尽管一端制成三角环，但还是容易旋转移位的。另外，克氏针在针对12岁以上骨骼可塑性降低病例会出现弯曲变形。采用带T型臂的新型钢板就有效解决了这个问题。

第二个技术特点是流线型弧形设计的支撑钢板，用这种独特设计的钢板取代传统的Ravitch术中的克氏针。因制作材料的特殊性，其被制成特定形状后，基本上无法用普通工具改变其外形，其弧度又是完全是按照正常人体前胸壁的弧度而设计，钢板长度刚好到达腋前线转角处，钢板的一端为一体的T型臂，另一端是组装式T型臂，这样即可将两端承载向上抬起胸骨的压力通过T型臂分散到腋前线转角处的两根肋骨上，而不是原来克氏针仅压到一根肋骨上。这个支撑点很靠近肋骨的最高点，符合力学原理。钢板两端的T型臂又起到了防止钢板翻转移位的作用，远胜于一端带有三角环的克氏针。因钢板主要位于前胸壁，又属于流线弧形，随着患者胸廓的增大，两端的支撑点更加靠近肋骨最高点，其支撑力会发挥的更好。另外因没有对骨胸廓形成半环绕的桎梏态势，所以对患儿胸廓的生长发育的影响降到最低，钢板也不会嵌入肋骨内。因为钢板的两端仅到达两侧腋前线处，故对恢复期患者的体位无需特殊要求，从侧方向来的外力几乎无法造成钢板的横向移位。另外因钢板整体上是流线型弧形设计，又是在胸膜外置入，拆除钢板时只要从原切口切开卸下一端的T型臂，钢板即可滑出，过程十分简单，几乎没有出血。

这种设计有效地解决了Ravitch术中支撑作用的克氏针所存在的问题。①克氏针的支撑点可能在变形的最高点，但支撑力几乎都压在下一根肋骨上，虽然在克氏针的一端制作成环形，也仅起到防止克氏针旋转的作用，无法分散抬起胸骨的压力。改良后的钢板两端均带有T型臂，即可有效将压力分散到相邻两根肋骨上，又能有效防止钢板旋转移位。②钢板被设计为整体的弧形，更加适应青少年患者胸廓的发育需求。没有Nuss法钢板两端的半环形影响胸廓发育以及嵌入肋骨内的顾虑，也无钢板两端受外力影响发生横向移位的风险。③因为钢板的两端基本达到两侧腋前线，这对患者术后恢复期体位没有特殊要求，也避免了侧卧位时触碰到某一端出现疼痛情况的发生。④拆除钢板时，因为本身形状为流线型，简单的抽拉即可撤出钢板。完全无需像Nuss手术拆除钢板时的再次翻转。

通过对实施微创的改良Ravitch术的漏斗胸病例进行总结，探讨了围手术期及拆除钢板手术时所遇到的问题及发生原因。还通过观察其中19例拆除钢板患者的CT Index的变化探讨了其远期效果（拔除后6~49个月），均未发现畸形复发病例。这种全新的术式使操作时间进一步缩短，未出现明显的合并症，手术均得以安全实施。所以我们认为这种微创的改良Ravitch术是治疗胸壁畸形的一种可信赖的手术方式，值得在临床上广泛地推广应用。河北医科大学第三医院 胸外科 杨金良 张力克