特殊病例(一): 骨转移前列腺癌的原发灶减瘤性手术上海市第十人民医院泌尿外科杨斌

本文由泌尿外科杨斌医生原创,2016-07-24更新病例术后近1年的随访复查资料。转载请注明来源。

前言：

前列腺癌发生了骨转移还能做根治性手术吗？近年，来自欧美的多项回顾性研究表明，对部分骨转移前列腺癌(M1PCa)的原发灶进行减瘤性治疗(根治性前列腺切除术或放疗)，能明显改善患者预后，延长总体生存期，提高存活率。在这些研究中，接受了根治性前列腺切除术的患者多为寡转移的前列腺癌患者。上海十院泌尿外科也是较早在国内开展寡转移前列腺癌的原发灶减瘤手术的单位之一。本文分享的是姚旭东教授团队以根治性前列腺切除术为主的综合性治疗方案所诊治的一例特殊的骨转移前列腺癌患者。

1.病例介绍

患者男性，62岁，因“进行排尿困难10年余，加重3月，发现PSA升高并确诊前列腺癌1月”于2015年7月来我院就诊。

患者有10余年的排尿困难病史，未予正规治疗。入院3月前，患者排尿困难加重，在当地医院就诊，发现PSA升高(tPSA=38)，患者在当地医院就诊，行前列腺穿刺活检，病理为前列腺腺癌，Gleason评分=4+3，癌组织侵犯神经。患者体能状况良好；有高血压病史，口服药物血压控制好，无糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性支气管炎等系统性疾病。曾有右侧髌骨骨折及手术史。

患者来我院就诊，直肠指检见前列腺质硬，直肠无粘连。查ECT全身骨扫描(见图:根治术术前ECT全身骨扫描)见骨转移,为骨转移前列腺癌(M1PCa)。考虑到骨扫描的敏感性和特异性问题，当时认为可疑骨转移病灶的数目<=6个。临床分期为 T2cNxM1。根据当时选择骨转移灶数<=3的寡转移病例进行原发灶减瘤手术标准，患者转移灶数目实际上超出了对寡转移的定义，所以当时予以全雄激素阻断内分泌治疗。

内分泌治疗1月后，患者tPSA下降反应很好，降至3.5，前列腺超声检查示前列腺萎缩，回声不均匀；前列腺CT平扫+增强示前列腺最大横径4.6cm，前列腺不均匀强化(见图前列腺CT平扫+增强)。

根治术术前 前列腺CT平扫+增强

2.前列腺癌多学科诊疗团队讨论及病情交流

初诊时建议患者予以内分泌治疗，可以联合多西他赛化疗。患者接受了1个月的内分泌治疗，PSA下降满意。患者在了解了寡转移前列腺癌手术治疗的一些信息后，希望能再接受原发灶的减瘤手术。

在综合考虑患者的主观意愿，对治疗的理解和高配合度；患者年龄；体能状况良好；除控制良好的高血压外，无其它合并症，心肺血管功能良好；有排尿困难病史10年余；肿瘤无直肠侵犯，无尿道外括约肌侵犯，无内脏转移，碱性磷酸酶正常；无明显骨痛；对内分泌治疗敏感。最终，前列腺癌多学科诊疗团队给出患者的意见是：可以尝试以根治性前列腺切除术为主，联合内分泌治疗，辅助多西他赛化疗的综合性的治疗方案。

3.术前诊断

患者术前诊断为：前列腺腺癌，临床分期cT2cNxM1，无手术禁忌，术前准备充分。

4.手术方案:开放根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫术

根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫术在我科属于常规手术。尽管是转移性前列腺癌患者，本例手术并无特别困难之处。术中发现前列腺与直肠间隙清晰，精囊稍粘连，前列腺尖部尿道未见肿瘤侵犯，膀胱颈部与前列腺稍粘连。按照根治术的标准，术中完整切除前列腺及精囊，进行了扩大盆腔淋巴结清扫。手术顺利，术中出血小于200ml。

5.术后观察与随访

患者术后第一天即进食，并下床活动。术后恢复顺利，无围手术期并发症。

术后病理: 前列腺腺癌，Gleason评分4+5=9。

术后病理分期 pT3bN1M1，局部脉管见癌栓，神经侵犯，前列腺癌侵犯至前列腺腺外脂肪组织，局部侵犯双侧精囊腺，输精管切缘阴性，尖部与膀胱颈部切缘均阴性，清扫左侧盆腔淋巴结11枚见1枚淋巴结转移(1/11)，清扫右侧盆腔淋巴结4枚未见转移(0/4)。

术后2周行膀胱逆行造影示膀胱颈尿道吻合口愈合满意，无造影剂外漏，予以拔除导尿管。拔除导尿管予以盆底肌锻炼,术后1月恢复尿控。

术后辅助持续性的内分泌治疗(单独亮丙瑞林药物去势治疗)。

术后1月，患者开始六个周期的辅助多西他赛化疗，患者未发生过敏，发热，白细胞下降，恶心，脱发，皮疹瘙痒等化疗副反应。

术后1月，tPSA=0.005；术后2月，tPSA=0.003；此后tPSA一直稳定在最低水平。术

后多西他赛化疗6周期后，查全身骨扫描(术后5月余)，与术前的骨扫描对比分析以及断层扫描，考虑患者术前的骨转移病灶数为n=6个。经手术、辅助内分泌治疗以及辅助化疗后，ECT全身骨扫描显示术后患者有4个骨转移病灶代谢活性消失(转移灶编号1,2,3,6)，2个骶髂关节的转移灶代谢活性较术前明显降低(转移灶编号4,5，见图:根治术+辅助化疗6周期后ECT全身骨扫描)。

多西他赛辅助化疗后，继续予以持续内分泌治疗(单独亮丙瑞林药物去势治疗)。

目前患者已经术后近1年，一般情况良好，tPSA=0.003，碱性磷酸酶正常(64U/L)。ECT全身骨扫描显示2个骶髂关节的转移灶代谢活性进一步明显降低(转移灶编号4,5，见图:根治术后近1年ECT全身骨扫描)。

根治术术前ECT全身骨扫描

根治术+辅助化疗6周期后ECT全身骨扫描

根治术后近1年ECT全身骨扫描

6.术者点评

对于盆腔淋巴结转移(N1)的中高危前列腺癌患者，结论已经比较明确。前列腺根治性切除术联合扩大盆腔淋巴结清扫术(eLND)能明显延长患者总体生存率。对于骨转移前列腺癌(M1PCa)患者而言，有多项来自欧美的回顾性的研究在2014-2015年间发表。这些研究结论表明对部分M1PCa的原发灶进行减瘤性治疗(前列腺根治性切除术或放疗)，能明显改善预后，延长患者总体生存期，提高存活率。有研究报道，M1PCa患者进行根治性前列腺切除术，能将五年总体生存率由21%提高到55%.

对恶性肿瘤寡转移的概念还有很大争议。大部分观点认为寡转移前列腺癌是指骨转移病灶数目小于等于5个。在文献报到的接受原发灶减瘤性手术的大部分前列腺癌患者中，骨转移病灶数也是小于等于3个，这也是我们临床探索中遵循的标准之一。

哪些寡转移前列腺癌患者能从原发灶减瘤性根治术中获益呢？这是临床探索中需要考虑的重要问题。在前列腺癌多学科诊疗团队的支持下，我们的经验一般是基于如下的因素进行综合考量：患者的主观意愿，对治疗的配合，年龄轻，体能状况良好，有前列腺梗阻排尿困难病史，无控制不良的合并症，心肺血管功能良好，能耐受手术与麻醉，肿瘤无直肠侵犯，无尿道外括约肌侵犯，骨转移病灶小于等于5个(最好小于等于3)，无内脏转移，碱性磷酸酶正常，无骨痛，对内分泌治疗敏感，患者能接受以根治性前列腺切除术为主，联合内分泌治疗，辅助多西他赛化疗，辅助转移灶放疗以及辅助盆腔放疗的综合治疗方案。

本例患者接受了根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫术，手术创伤小，失血少，无围手术期并发症，术后控尿恢复快，患者术后积极接受内分泌治疗和多西他赛化疗，无治疗相关副反应发生。目前术后近1年，疾病保持稳定，还在密切随访观察中。

本例患者是我们为转移性前列腺癌患者进行原发灶减瘤性根治术的病例之一。本例患者还具有一定的特殊性。本例患者术前的骨扫描显示有6个可疑病灶，实际上超出了我们进行寡转移前列腺癌原发灶减瘤性手术的入选标准。我们知道，全身骨扫描检查敏感性较高，但是缺乏一定的特异性。在我院前列腺癌多学科诊疗团队与患者及家属进行充分沟通后，患者最终选择了以根治性前列腺切除术为主，联合内分泌治疗，辅助多西他赛化疗的综合性的治疗方案。

尽管是临床上的探索，但是根据术后的病理以及治疗反应进行回顾性分析来看，本例患者的能获益的潜在依据有: 手术团队经验丰富，术前仔细准备，术中麻醉以及手术精细操作，手术创伤小，无围手术期并发症；患者控尿恢复快，术后生活质量好；患者的肿瘤Gleason评分高，为4+5=9，2014 ISUP分组为5级，单纯内分泌治疗失败的风险高；术后全身骨扫描进一步证实了骨转移病灶数为6个，但是经过积极治疗后骨转移病灶代谢活性消失和明显降低，PSA持续维持在最低水平，肿瘤控制效果好。

最后，需要说明的是：目前指南推荐的骨转移性前列腺癌的标准治疗方案仍然是内分泌治疗联合多西他赛化疗。尽管转移性前列腺癌的原发灶减瘤性手术是近一两年的热门话题，但是这还是属于超出目前指南推荐的标准治疗方案以外的临床探索。在为骨转移前列腺癌(M1PCa)患者进行原发灶减瘤性根治术评估时，不仅要关注骨转移灶数目，还要关注前列腺癌的PSA水平，T分期，Gleason评分以及综合考虑患者的年龄和总体健康状况。治疗方案需因医生经验以及患者病情而异。在诊疗过程中需要把握合理的手术时机，并需要在合适的时候结合其它一些辅助性治疗方案(如辅助放疗，辅助化疗)。在整个治疗中要强调综合性个体化的治疗理念。其最终的目的是让患者获益最大，并避免过度治疗和治疗的不良反应(The Right Treatment for the Right Patient at the Right Time by the Right Doctor)。