神经外科医生的“纠”与“结”

　　——从1例儿童外伤性急性硬膜外血肿的治疗决策谈起

　　病例简介（外院提供）：

　　患儿，女，7岁。车祸伤头痛。入院检查：意识清楚，神经系统检查无特殊异常，无其他系统器官伴发伤。CT（2014-6-8）：左额顶颅骨内板下不均匀高密度影，占位效应不明显。

　　入院诊断：左额顶硬膜外血肿。因意识清楚，行保守治疗。次日自诉仍头痛，复查头颅CT（2014-6-9）：左额顶颅骨内板下均匀高密度影，轻度占位效应，同侧脑室变小。

　　诊断同前，但血肿增多。因意识清楚，继续保守治疗。

　　经治疗，症状渐减轻。20余天后，再复查复查头颅MRI（2014-7-2）：血肿基本吸收。

　　点评问题：是否需要早期手术，纠结啊。

　　观点1：不手术

　　论据1：患儿意识清楚，血肿占位效应不明显；

　　论据2：手术有风险，万一不顺，会得不偿失；

　　论据3：密切观察，病情变化，复查CT证实，再手术。

　　观点2：尽早手术

　　论据1：硬膜外血肿量多，吸收慢；

　　论据2：手术难度不大，效果快；

　　论据3：病情加重，如观察不及时，会贻误手术时机；

　　论据4：保守治疗，长时甘露醇脱水，对肾脏不利。

　　贺教授观点：入院时尽快手术，清除血肿。

　　分析：头颅外伤后继发性急性硬膜外血肿，有继续增大趋势，难以估计；如若病情变化，观察不及时，常会丧失最佳手术时机。谁能保证孩子血肿增大，不会发生在后半夜、周末、节假日这些医疗资源警惕性较弱的特殊时段呢？当然，有些医生会考虑，万一手术不顺，效果不好，如何向家属交待的问题，因而采取等病情加重再予以手术的决策。错错错！医生应从最积极治疗的角度出发，制定治疗方案。当然，对于一些伴发其他器官复合伤，生命体征不稳定，身体衰弱者，也可考虑先稳定病情，充分准备，再做手术；但医护人员必须高度负责，密切注意，动态观察，随时可组织好人员进行手术，以防万一于术前。