我饮食很清淡了，为什么胆固醇非常高

今天是我常规冠脉介入手术日，患者小李只有35岁，但有典型心绞痛症状，今天排在第三台手术。造影发现心脏冠脉全部三支血管病变，其中前降支完全闭塞，回旋支高度狭窄90%，右冠脉中段70%狭窄。见图1-3。小李不吸烟，不喝酒，生活规律，是什么原因造成三支血管这么严重的病变呢？看一下他的血脂结果就明白了，见图4。小李的总胆固醇，低密度脂蛋白超高达到5.07mmol/L。我在前面的文章里说过，低密度脂蛋白升高是导致动脉粥样硬化，血管堵塞的罪魁祸首。小李说，他饮食很清淡，很少应酬，为什么胆固醇高得这么离谱？这就需要从胆固醇的代谢说起。

血液中胆固醇的来源有两个，内源性（肝脏合成）和外源性（肠道吸收）。小李高胆固醇血症不是胆固醇来源问题，胆固醇代谢障碍才是病因所在。胆固醇除了少部分供人体细胞利用之外，血液中的绝大部分都应该在肝细胞内被清除掉。肝细胞膜上有专门的低密度脂蛋白受体与血液中的低密度脂蛋白结合成复合物，进入肝细胞内，在溶酶体的作用下把低密度脂蛋白降解。然后低密度脂蛋白受体再循环到肝细胞表面，再次结合血液中的低密度脂蛋白进入肝细胞去分解。正常情况下，低密度脂蛋白受体的寿命大约循环150次左右，就被血液中的PCSK-9慢性“毒死”了。但有些像小李这样的人，血液中的PCSK-9特别多，很快就会把肝细胞膜上的低密度脂蛋白受体“毒死”。这样，即使胆固醇的来源不多，也因为低密度脂蛋白不能被肝细胞有效降解而大量滞留于血液中，测出来的胆固醇超高。这种人群实际上是基因代谢问题，叫家族性高胆固醇血症。这种病人超多的低密度脂蛋白长期漂浮在血液中，就有大量的机会钻到心脏血管的内皮屏障下慢慢堆积，导致动脉粥样硬化和斑块形成，从而堵塞血管，造成和小李患者一样的情形。值得庆幸的是，现在临床上有专门针对这种家族性高胆固醇血症的药物，能够大幅清除血液中的低密度脂蛋白，从而减缓甚至逆转动脉粥样硬化。

很幸运，小李的血管成功打通，见图5，6。也同时给他用上了PCSK-9抑制剂这种药物。2年过去了，小李胆固醇控制得很好，也没有任何不适，图7是随访的血脂结果，低密度脂蛋白仅有0.9mmol/L(之前5.07mmol/L)，术后1年复查的冠脉CTA显示小李的心脏血管支架通畅，其他血管病变没有进展，见图8。

大家平时体检，一定要注意胆固醇和低密度脂蛋白水平，如果比较高，请至心内科专科医生那儿就诊，千万不要像小李患者那样等到出了严重问题才就诊！