2014 版欧洲梅毒管理指南主要分了四部分：简介、疾病筛查、疾病诊断（包括临床诊断和实验室诊断两部分）和疾病管理。 梅毒简介 梅毒（syphilis）是一种由苍白密螺旋体感染导致的系统性疾病。分为后天获得性梅毒和先天性梅毒。获得性梅毒（多通过性接触传染）按感染时间分为早期梅毒（感染时间 ≤ 1 年）和晚期梅毒（感染时间>1 年）。 早期梅毒分为一期、二期、早期潜伏梅毒；晚期梅毒分为：三期（梅毒树胶样肿、心血管梅毒、神经梅毒）、晚期潜伏梅毒。先天性梅毒也按时间分为早期梅毒（出生后两年内）和晚期梅毒。欧洲梅毒管理指南在获得性梅毒早期和晚期的划分上与其他指南存在差异，WHO 指南认定感染时间 ≤ 2 年为早期梅毒，感染时间>2 年为晚期梅毒。 疾病筛查 梅毒常规筛查适应于下列人群：（1）孕妇，（2）献血者（含血制品捐献者）和器官捐献者，（3）高危人群；包括新近 STI 感染者，HIV、HBV、HCV 感染者，疑似早期神经梅毒感染者，高危性行为者（MSM、性工作者、STI 高危人群）（4）皮肤性病门诊和泌尿生殖门诊的就诊人群。 梅毒的实验室诊断（Laboratory） 梅毒螺旋体感染（主要是性接触感染）后至硬下疳出现之间的时间为梅毒潜伏期，约 10-90 天。 1. 病原学检测（Demonstration of T. Paliidum） 病原学检测可以明确诊断。常用的方法有：暗视野显微镜镜检（DFE）、聚合酶连锁反应（PCR）、免疫组化、组织原位杂交、W-S 银染色法、PCR 限制性片段长度多态性（RELP）、DNA 测序等多种方法。 DFE 法可直接检测硬下疳和皮损组织中的梅毒螺旋体，但是方法繁琐、易受主观因素影响、假阳性和假阴性较多。 PCR 法检测尤其适宜于口腔等易受其他共生螺旋体污染的皮损组织，检测样本可以是组织、脑脊液、血液等。 免疫组化检测梅毒螺旋体通常采用单克隆抗体，可有效检出皮肤黏膜和组织中的螺旋体。 2. 梅毒血清学检测（Serological Tests for Syphilis, STS） 梅毒血清学检测用以辅助诊断。血清学检测尚不能区分梅毒螺旋体和其他螺旋体，因此除非病历显示患者已经接受过正规的梅毒治疗，任何 STS 阳性患者都应该接受等同于梅毒的检查和治疗。 2.1 非梅毒螺旋体实验（Non-treponemal Tests，NTT） NTT 常用的有甲苯胺红不加热血清实验（TRUST）、快速血浆反应素实验（RPR）、性病研究实验室实验（VDRL）。NTT 采用含有心磷脂、卵磷脂、胆固醇等成分的混合抗原检测梅毒螺旋体感染后机体内产生的异嗜性抗体（非螺旋体特异性抗体）；为手工操作，费用低廉、操作简单，具有相对较好的灵敏度。一期梅毒出现硬下疳后 10-15 天 NTT 可呈阳性（感染后约 6 周左右），未经治疗的梅毒患者，NTT 滴度在感染后 1-2 年达到高峰，之后降低，直至晚期梅毒呈低水平阳性。三期梅毒发生自发性 NTT 血清学转换是极其罕见的。 NTT 滴度总体上与疾病活动度有关，因此在 NTT 应定量报告。 2.2 梅毒螺旋体实验（Treponemal Tests，TT） TT 常用的有梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体微血凝试验（MHA-TP）、荧光螺旋体抗体吸收实验（FTA-ABS）、酶联免疫吸附实验检测梅毒螺旋体抗体（EIA-TP）、化学发光免疫测定梅毒螺旋体抗体（CIA-TP）、梅毒螺旋体 IgG 抗体免疫印迹法等。TT 大多采用重组抗原检测血清中存在的螺旋体特异性抗体（IgG 和 IgM 混合抗体）。 TT 中，FTA-abs 目前已弃用，其操作费时、费用昂贵、结果不易解读。TPHA 和 TPPA 均为手工操作，肉眼判读结果，因此易受人为因素干扰。EIA-TP 和 CIA-TP 均可自动化检测、但是费用较高。 梅毒感染者硬下疳出现后 7-14 天 TT 可呈阳性。 TT 滴度对现症梅毒的诊断和治疗没有意义，也不能用于梅毒活动度的检测和疗效评价。大多数梅毒感染者，TT 呈终身阳性。 2.3 特异性 TP-IgM 检测 特异性 TP-IgM 检测有：EIA-IgM 法、19S-IgM-FTA-abs 法、TP-IgM 免疫印迹法等，在活动性梅毒中的检测灵敏度较低，对梅毒分期和决定治疗时间无意义。其主要意义在于新生儿先天梅毒的辅助诊断和脑脊液检测。 2.4  PCOT 检测 POCT 方法可以同时检测梅毒螺旋体抗体和非梅毒螺旋体抗体。相比传统检测方法，早期 POCT 方法检测梅毒螺旋体抗体的灵敏度略低，目前一些 POCT 方法的灵敏度已大幅度提高、具有较好的检测性能。在可以进行实验室检测 STS 的医疗机构中不推荐使用 POCT 法用于梅毒的血清学检测。 3. 初检筛查实验（Primary Screening Tests） 梅毒的初筛实验方案有三种（见表 1）： （1）ATT。这种初筛方案首选 EIA 法和 CIA 法，有很多大型试验室选择此方案进行初筛。其优点是：可自动化、高通量，适用于无症状人群的筛查、献血者（包括血制品）和器官捐献者。 缺点是：在梅毒低流行地区阳性预测值低、存在大量假阳性。初筛 TT 阳性见于：已治愈的梅毒患者，未经治疗的梅毒患者。在早期梅毒，由于梅毒螺旋体特异性抗体比非特异性抗体出现更早，此方案更易检出早期梅毒。 （2）ANTT（RPR 或 VDRL）。美国和部分欧洲国家也建议采用这一方案。其优点是可以定量，从而避免前带现象。缺点是只能检出活动性梅毒，且在早期梅毒的检出率不及 TT 法。 （3）ATT 和 ANTT 并列联合检测。即每一位待检者同步检测 TT 和 NTT。这一方案要求 NTT 必须定量检测，适宜于极早期梅毒可疑病例的筛查。 4. 确证实验（Confirmatory Tests） 任何一种初筛方案的检测结果阳性都应该进一步进行确证实验。但是 TT 的确证结果无论是阳性还是阴性，对治疗的影响都比较小，其意义对于患者咨询、知情告知更为重要。 梅毒的确证实验方案也相应的有三种： （1）当第一种初筛方案阳性时，采用不同于初筛方法的第二种 TT 作为确证实验，如果确证结果阳性则追加定量 NTT 实验。当确证实验阳性而 NTT 阴性时，对早期梅毒疑似病例应进一步采用特异性 TP-IgM 法检测（早期梅毒疑似病例即使 NTT 阴性也应接受治疗）。 （2）当第二种初筛方案阳性时，采用 TT 作为确证实验，同时如果初筛 NTT 未作定量，应追加定量 NTT 实验。 （3）采用第三种初筛方案时，只要求在 NTT 阴性时采用另一 TT 实验作为确证实验以排除 TT 假阳性。 TP-IgG 免疫印迹法作为确证实验时并不优于其他 TT 法。 5. 梅毒活动度的血清学评价和疗效监测 RPR 或者 VDRL 既可用于评价梅毒活动度也可用于监测疗效。 在治疗起始应以 NTT 定量结果作为之后衡量疗效的基础值，治疗之后第 1、3、6 个月定期复检，之后每 6 个月复检一次直至 NTT 转阴（或呈低水平阳性，NTT1:1-1:4）持续 1 年。NTT 高滴度患者应保持随访观察。 6. 梅毒血清学检测假阴性 所有梅毒螺旋体血清学检测实验在硬下疳出现之前以及硬下疳出现后的 5-15 内均呈阴性。血清学检测结果不一致主要表现为：TT 阳性/NTT 阴性（2/3 的一期梅毒）、TT 阴性/NTT 阳性（1/3 的一期梅毒）。 已治愈的梅毒患者一定是 TT 阳性/NTT 阴性。NTT 阴性仍然是目前评价梅毒治愈的最好指标。但是晚期梅毒患者经过标准化治疗后仍可能呈 NTT 阳性。 梅毒患者出现 TT 假阴性极其罕见，如果出现，应考虑实验操作出现问题。 在极早期梅毒也可见由于前带现象造成的 NTT 假阴性。因此在初筛实验中 NTT 检测应同步进行原倍血清和稀释血清的检测以防止前带现象。 以往教材中也曾提出在晚期梅毒可见 NTT 假阴性，目前认为这种现象也极为罕见。二期梅毒偶尔可见 NTT 和 TT 的暂时性阴性，之后检测又可恢复阳性（即所谓恶性梅毒）。无症状患者出现血清学检测结果不一致时，必须另行采样复检。 经病原学检出梅毒螺旋体的硬下疳患者，无论 NTT 和 TT 结果是阳性还是阴性都应接受治疗。 7. 梅毒血清学检测假阳性 梅毒血清学检测假阳性也称生物学家阳性（biological false positive，BFP）。 生物学假阳性 NTT 的发生率约 0.2-0.8%（也有研究显示更高），分为急性 BFP-NTT（持续时间<6 bfp-ntt="">6 个月）。 急性 BFP-NTT 可见于新近免疫接种后，新近发生心肌梗塞，疟疾、肝炎、水痘、麻疹等发热性感染疾病以及孕妇。慢性 BFP-NTT 可见于注射型吸毒，自身免疫疾病、HIV 感染、麻风病、恶性肿瘤、慢性肝病、以及老年人群。绝大部分 BFP-NTT 的滴度都小于 ≤ 1:4。 生物学假阳性 TT 偶尔见于自身免疫疾病、孕妇，以 FTA-abs 的假阳性率最高，可通过 IgG 免疫印迹法进行排除。 8. 神经梅毒的实验室检查 所有 STS 阳性者都应该进行完整的临床检查，包括神经系统的、视觉系统的、听力系统的检查。 8.1 腰椎穿刺前必须做眼底检查，如果存在神经系统病变还应做脑部 CT。 8.2 除非有明确的神经系统的、视觉系统的、听力系统的症状，早期梅毒无论 HIV 感染与否，都不建议做脑脊液相关检查。 8.3 下列患者需做脑脊液相关检查： （1）存在神经系统、听力、视力症状，则无论时早期还是晚期梅毒均要做 CSF 检查。 （2）三期梅毒，包括心脏梅毒、树胶肿，均需做 CSF 检查。 8.4 无症状神经梅毒通常难以界定，且争议颇多。多数情况下还是有赖于脑脊液相关检查（包括脑脊液蛋白、脑脊液细胞计数、脑脊液 TT、脑脊液 NTT）。 8.5 采用 BPG 治疗后的无症状神经梅毒绝大多数都不会发展为症状明显的神经梅毒，也考虑到腰椎穿刺自身的风险，因此对绝大多数无症状梅毒患者通常不推荐进行脑脊液相关检查。 8.6 无症状患者发生下列情况时需要进行脑脊液相关检查以排除无症状神经梅毒。 （1）合并 HIV 感染的晚期梅毒患者出现 CD4 ≤ 350/mm 和（或）血清 NTT >1:32 （2）治疗失败 （3）晚期梅毒患者采用替代方案 8.7 脑脊液相关检查包括：总蛋白、单核细胞计数、脑脊液 TT（TPHA 或 TPPA）、脑脊液 NTT（VDRL 或 RPR）。 （1）神经梅毒患者的脑脊液蛋白可以是正常水平； （2）神经梅毒患者的脑脊液单核细胞计数可以是正常的，脑脊液单核细胞升高也可见于其他疾病； （3）神经梅毒患者脑脊液 VDRL 阳性率约 1/3，但是在晚期梅毒，能够排除血源性污染的脑脊液 VDRL 阳性对神经梅毒具有较好的提示意义。早期梅毒出现脑脊液 VDRL 的意义尚不明了。 （4）脑脊液 TT 阳性不具有辅助诊断意义，脑脊液 TT 阴性可有排除神经梅毒。 （5）目前提出的几个指数如 TPPA 指数、IgG 指数尚不具备实际应用价值。 8.8 PCR 法检测脑脊液梅毒螺旋体目前认为没有意义，检测灵敏度和特异度均非常低。 8.9 神经梅毒患者如果脑脊液检查结果异常，应在治疗后 6 周-6 个月复检脑脊液。 来源：检验时间湖南省人民医院儿童心血管科袁勇华