定义

       深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端的静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，常见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。

病因

       目前认为深静脉血栓形成的病因，公认有三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。

       1. 静脉血流滞缓

       静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成，若发生在受损的静脉内膜，则血栓发生的概率大大增加，这是下肢深静脉血栓形成的首要因素。例如长期卧床、下肢制动等。

       2.静脉壁损伤

       静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤，例如静脉用药的化学刺激、静脉壁的外伤、感染等。

       3. 血液高凝状态

       血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固，加之内皮损伤或血流缓慢则更容易形成深静脉血栓。先天性高凝状态如血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕、产后等。其中晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌等等，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，降低抗凝血酶Ⅲ的水平，增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。

       在以上三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，但单一因素尚不能独立致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。

临床表现

       1.疼痛

       疼痛常是最早出现的症状，主要是静脉内血栓激发了静脉壁的炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。根据血栓形成部位不同，疼痛症状多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。

       2.肿胀

       肿胀是最主要的或者惟一的症状。常为单侧的肢体肿胀。如果为下腔静脉的血栓则可表现为双侧的肢体肿胀。

       3.浅静脉曲张及皮温皮色变化

       由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。

       4.全身反应

       如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。

       5.肺栓塞

       下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，可以表现为无症状，或有症状，大面积肺栓塞可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。但也有部分肺栓塞患者缺乏上述典型症状。

       6.血栓后综合征

       是深静脉血栓形成后最常见的远期并发症，下肢深静脉血栓后遗症5年后的发生率在50%以上。主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。严重影响患者的生活质量。

检查

       1.血液检查

       可有D-二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成，敏感度高，但其影响因素较多。

       2.超声多普勒

       可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。但注意对髂静脉血栓和腓肠肌静脉丛血栓的容易出现假阴性。

       3.CT静脉造影和肺动脉造影

       可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。

       4.静脉造影

       是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是为有创检查，不作为常规诊断方法。

诊断和鉴别诊断

       结合患者症状体征和可能的危险因素，以及辅助检查结果不难做出诊断。需与以下疾病鉴别：

       1.肢体动脉栓塞

       常有心房纤颤、冠心病等，主要表现为5“P”症状：突发性疼痛（Pain），感觉异常(Paresthesia)和麻痹（Paralysis），脉搏消失（Pulselessness），皮肤颜色苍白（Pallor），以及皮温降低降低症状。

       2.急性弥漫性淋巴管炎

       发病较快，肢体肿胀，无浅静脉曲张，可有高热、皮肤发红、皮温升高。

       3.其他疾病

       淋巴水肿、急性小腿肌炎等。

治疗

       1.急性期治疗

       （1）一般治疗  卧床休息，抬高患肢。可以进行轻微活动，起床时应穿戴医用弹力袜。

       （2）抗凝治疗 是最主要的治疗措施。对确诊患者及高度疑诊者，如无禁忌证，应即刻开始抗凝治疗。抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，华法林等，以及新型抗凝药物利伐沙班等。

       （3）溶栓治疗 急性近段性DVT，发病时间2周内，一般情况良好，可行溶栓治疗。一般不建议全身性静脉溶栓，目前推荐导管溶栓(CDT)，具有良好血栓溶解率，显著降低深静脉血栓后遗症的发生率。对溶栓后残存的髂静脉病变可以考虑行腔内治疗。

       （4）手术取栓 DVT一般不必手术取栓。股青肿，股白肿，或症状严重的髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，症状出现在一周内，一般状况良好，可行手术取栓。

       （5）下腔静脉滤器置入  急性DVT不建议常规放置滤器。如有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞，髂静脉血栓累及到下腔静脉，近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。

       2.慢性期治疗

       主要为保守治疗，如下肢功能锻炼、穿弹力袜压迫治疗，口服促进静脉回流药物等。对少部分患者可以考虑手术治疗或介入治疗。