在广州娶亲不只是要有楼有车，还要有船艇，每年夏天的暴雨都会导致城中看海的美景，有车回不了家，撑船才能到达。城市下水道建设的不足。而糖尿病患者的“下水道”——泌尿系统出现问题也常常会被我们忽视，有时它不痛，却怕“不通”。医生在临床工作中就是人体的“工程师”，所以，一定要帮患者创造一条健康的道路。让我们从一个病例说起：淮安市中医院糖尿病科于一江

患者，女，63岁，因“反复口干多饮4年，左足破溃8月”于 2015年7月20日就诊。现症见：口干多饮，伴有便秘、小便泡沫多及排尿不尽、双足麻木疼痛等症状。既往有高血压病病史8年、冠心病病史4年。

入院后查体：BMI：25.2 kg/㎡，神志清，精神差，甲状腺未及肿大，心率75次/分，律齐，腹软，左足足背部可见局部2处溃疡，面积约2cm*2cm，3cm*2cm，深约0.5cm，有红肿热痛，足背动脉搏动减弱。查血尿粪常规未见异常；糖化血红蛋白5.4%；24小时尿微量白蛋白376mg；肾功能：Cr 114 ummol/L；彩超示：右肾积水。诊断为：2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变，高血压病，冠心病。

患者的肾积水是什么原因导致的？

结合患者的病史，排除其他各种因素，行彩超提示残余尿达280ml，补充诊断为：糖尿病神经源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）。

DNB，为糖尿病慢性并发症之一，早期主要表现为膀胱刺激性症状，如逼尿肌的过度兴奋，有尿频、尿急、夜尿多及尿失禁；晚期可出现阻塞性症状，如尿潴留、上尿路扩张及尿液反流，导致反复泌尿系感染甚至肾功能衰竭。因此对DNB早期诊断和早期治疗尤为重要。

有研究显示，DNB在糖尿病患者中的发生率高达25%～87%。有糖尿病周围神经病变（DPN）患者中DNB发生率高达85％。DNB发病机制复杂，可能与蛋白糖基化异常、醛糖还原酶活性增强、氧化应激增强、神经生长因子减少等有关。目前DNB缺乏统一的诊断标准，早期诊断困难。临床治疗尚无确切有效的药物，因此治疗方法繁多，除控制血糖外，多采用B族维生素、血管扩张剂、拟胆碱能药物、营养神经、抗氧化应激、电刺激、导尿、手术、针灸及高压氧等。

本例患者经调控血糖血脂血压、营养神经、导尿及针灸、改善循环、换药等综合治疗后症状好转，出院前复查残余尿为20ml。

除了糖尿病神经源性膀胱，还有一些原因也可引起肾积水，最常见的是梗阻：

1，先天性的梗阻病因

（1）节段性的无功能：好发于肾盂输尿管交界处或上段输尿管，由于此部位有肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，导致此段输尿管不能正常蠕动，而引起动力性的梗阻，最后导致肾，输尿管扩张与积水。

（2）内在性输尿管狭窄：大多发生在肾盂输尿管交界处，狭窄段通常为1～2mm，也可长达1～3cm，产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过多的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。

（3）输尿管扭曲、粘连：此可为先天性也可能为后天获得，常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段，儿童与婴儿多见。

（4）输尿管被压：最多见的为异位血管压迫，约占肾积水先天性病因的三分之一。

（5）输尿管高位开口：可以是先天性的，也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张，导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移，在术中不能发现狭窄。

（6）其他：先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。

2，后天获得性梗阻

（1）炎症后或缺血性的瘢痕导致局部固定。

（2）膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲，加之输尿管周围纤维化后，最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。

（3）肾盂与输尿管的肿瘤、息肉等新生物，可为原发也可能为转移性。

（4）异位肾脏。

（5）结石和外伤及外伤后的瘢痕狭窄。

3，外来病因造成的梗阻

主要包括动脉、静脉的病灶；女性生殖系统病变；盆腔的肿瘤、炎症；胃肠道病变；腹膜后病变（包括腹膜后纤维化、脓肿、出血、肿瘤等）。

4，下尿路的各种疾病造成的梗阻

如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、**狭窄、肿瘤、结石甚至于包茎等，也都会造成上尿路排空困难而形成肾积水。

专家提示：

“下水道”的检查应作为糖尿病患者的常规检查，早期诊断和治疗使医生在帮助患者做好“疏通”的同时可以为糖尿病患者提供更好的生活质量。

文章来源于医学界内分泌频道

作者：江苏淮安市中医院内分泌科   于一江