省心力衰竭委员会“名院查房”第五站——中大医院溧水分院

南京市溧水区人民医院（东南大学附属中大医院溧水分院）已有94年历史，是一所集医疗、教学、科研、保健、康复于一体的综合性二甲医院。

2018年12月24日平安夜，黄峻教授到溧水区人民医院查房。心内科戴启明主任亲自陪同，科室全体人员参加了此次查房，大家互相交流讨论，为了更好地接近病情的真相，共同提高诊疗水平。

病例一：

女性，83岁，因“反复心悸胸闷20余年，再发1天”入院，有高血压病史20多年，血压最高170/100mmHg，血压控制可，有慢性支气管炎病史。查体：BP 121/75mmHg，颈静脉充盈，心率90次/分，律齐，双肺呼吸音粗，右下肺少许湿性啰音，肝颈返流征阳性，双下肢无水肿。心电图提示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。心超提示：LAD 29mm，LVDd 55mm，EF 35%，室间隔基底段阶段性性运动障碍。该患者使用呋塞米 40mg qd，诺新妥100mg bid，倍他乐克71.25mg qd及螺内酯20mg qd，病人仍有活动后胸闷气喘及腹部不适等症状。

黄峻教授分析：

对每个病人，首先我们要评价病人目前的状况，然后确立治疗目标或治疗终点。该患者目前休息时无明显胸闷气喘，夜间能平卧，肺部啰音不多，右心功能轻度不全，无明显的液体潴留，对于一个83岁的老人来说，在EF这么低的情况下，能达到这样的治疗效果已经很不错了。

其次是要明确诊断，该患者心衰的可能病因有三个：

1、高血压导致的高血压心肌病：患者有高血压病史，但一直血压控制在正常范围，心超提示室间隔和左室后壁不厚，且没有长期高血压控制不佳导致的肾脏受损表现，故高血压心肌病可能性不大。

2、冠心病：患者没有反复心绞痛的表现，心电图除了完全性左束支传导阻滞外，没有其他心肌缺血的改变，动态心电图也没有无症状性心肌缺血的表现，所以冠心病的可能性也不大。但如果患方愿意，可以考虑做冠脉CTA或冠脉造影进行排查。

3、完全性左束支传导阻滞：该患者有完全性左束支传导阻滞，QRS波178ms，长期（10-20年）的完全性左束支传导阻滞导致左右心室不同步收缩，可致心功能衰竭，但是该患者出现完全性左束支传导阻滞的时间并不明确。

从以上分析来看，上述三种因素导致心力衰竭的可能性都比较小，需要考虑老年性心衰。老年人心脏弹性下降，一般先表现为舒张性心衰，随着时间的推移，可以出现EF下降，且心脏增大一般不明显，左右心衰可以同时出现。

治疗上主要以药物治疗为主，考虑到患者年龄因素，药物的剂量需要把握好度，不能出现低血压。目前“新金三角”药物的剂量已经可以接受，在患者达到“干重”状态的情况下，血压偏低，心率仍快，可以加用伊伐布雷定减慢心率。

病例二：

男性，77岁，因“反复胸闷气喘2年余，加重2月”入院，既往有高血压病史，5年前左肾癌切除，短期化疗史。心电图提示：II, III, avF QS波，V1-V4 QS波。心超提示：LAD 54mm，LVDd 68mm，全心扩大，重度二尖瓣关闭不全，EF 25%。查冠脉造影提示：LAD中段50%狭窄，BNP 1380pg/ml，肾功能不全，肌酐水平286umol/l，血红蛋白7.7g/dl。

黄峻教授分析：

首先还是评估病人病情是否危重，要看生命体征，该患者呼吸急促，目前是急性心衰，但肢体温暖，提示循环状态良好，脏器灌注良好，肺部仅少量啰音，干/暖型，属于心衰I级。

其次是诊断，理下患者的病史，比较明确的是有6年的高血压病史，5年前左侧肾癌切除并短期化疗，出现肾功能不全和贫血。第一眼看上去这个患者一般情况差，但梳理下其病因，考虑高血压是该患者心衰的基本病因，化疗心脏损伤和肾功能不全是次要病因。患者一般情况差的主要原因是心衰合并症多，有快速性心房颤动，贫血和低蛋白血症等。目前最突出的合并症是心房颤动的心室率快，达150次/分，是这次急性心衰的主要诱因，一定要积极处理。但心房颤动已持续超过48小时，在未抗凝的情况下不能贸然转复，所以积极控制快速性心房颤动的心室率至关重要。首先西地兰静脉注射，必要时可以使用短效的艾司洛尔，同时抗凝治疗，并积极控制心衰合并症如低蛋白血症，贫血，低钠血症等。当心衰基础病因未能控制和改善的情况下，积极控制心衰的合并症和诱因也可以改善心衰的症状和预后。 

通过此次查房，我们懂得了对于老年心力衰竭患者，首先是临床评估其一般情况，然后是明确诊断，找到引发此次心衰加重的诱因，并积极处理合并症，才能提高心力衰竭救治的成功率。对于老年心力衰竭的治疗，我们要做到心中有数，要清楚我们能做到什么程度，不可能做到什么程度，与患者家属的沟通非常重要，医学不可能是完美的，医生和患者都要降低期望值。 

附：

黄峻：

教授，主任医师，博士生导师，中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。

黄峻教授曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。

戴启明： 

主任医师，医学博士，硕士研究生导师，东南大学附属中大医院溧水分院心内科主任。

江苏省医学会心血管病学分会高血压学组委员、中国中西医结合学会心血管专业委员会双心疾病专业组委员、江苏省康复医学会心血管病康复专业会员会委员。国家卫计委冠心病介入诊疗技术培训基地导师。

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