专家简介：陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。

01什么是腰椎管狭窄？

腰椎管狭窄，是指各种形式所导致的椎管以及椎间孔的狭窄，可分为继发性或先天性发育异常等，当椎管狭窄导致神经根或马尾神经受压，进而引起腰腿痛、下肢麻木等症状时，就成为腰椎管狭窄症。多见于老年人。

02引起腰椎管狭窄的原因有哪些？

病因主要分为两种：发育性和继发性，其中以继发性临床更为常见。

（1）继发性：

可有多种原因，最多见与脊柱发生退行性病变，包括有骨性结构退变增生、椎间盘退变突出以及脊柱滑脱导致的退变性腰椎管狭窄；外伤导致的椎骨骨折或脱位引起椎管狭窄；手术后由于纤维疤痕增生引起椎管狭窄；以各种炎症侵入椎管后形成的脓肿引起的椎管狭窄。各种原因中，最为多见的是退变性腰椎管狭窄症。

（2）发育性：

单纯由先天性骨发育异常引起的，较少见；但此类患者由于椎管发育性狭窄，因而当合并较轻度的继发因素就可能引发神经症状。

03腰椎管狭窄有哪些症状？

轻症患者以间歇性腰背痛为主，长时间站立或行走时加重。当椎管狭窄继续加重压迫神经根时，会出现坐骨神经痛，表现为由臀部向足背部或足底放射的下肢放射痛。间歇性跛行是最典型的临床表现，患者行走一段距离后出现下肢酸、麻、疼痛无力等症状，因行走无力而导致跛行，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。狭窄严重者或合并椎间软组织的急性突出时，可能合并马尾综合征，导致有二便和性功能障碍。

04腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症有什么区别？

腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症虽属于两种不同类别的疾病，但两者密不可分，并且可以同时发生。腰椎管狭窄是指各种原因引起腰椎管神经根管或椎间孔狭窄而产生临床症状的一种综合征，以间歇性跛行为主要症状；相比腰椎间盘突直腿抬高试验多为阳性。

05常见检查方法有哪些？

腰椎管狭窄症的检查方法除了必要是的体格检查以外，还需要进行影像学检查。

• 腰椎X线是腰椎退行性变的基本检查，作为疾病的初筛，可以发现骨质破坏、骨质增生、椎间隙狭窄等。CT是常用检查，可以显示骨结构，可用来进行椎体及椎间盘的横断面扫描及三维重建，清晰显示钙化组织、骨性狭窄。

• MRI主要是进行软组织的检查，可以鉴别椎管内是否存在肿瘤等占位性病变。

06腰椎管狭窄怎么治疗？

腰椎管狭窄治疗主要包括非手术和手术治疗两类，通常以非手术治疗为主，包括一般治疗、物理治疗、药物治疗及非手术的侵入性微创治疗。其中一般治疗有休息、针灸推拿、姿势锻炼等。药物治疗主要包括非甾体抗炎药如扶他林、布洛芬等。当保守治疗无效或症状严重时，则需要进行手术。

07什么情况需要手术治疗？

手术治疗的时间选择上，临床医生除了判定椎管狭窄的严重程度以外，更多的需要考虑患者的主观诉求，当出现以下情况时则需要考虑手术治疗：症状严重影响工作和生活者；麻木、疼痛、间歇性跛行等神经症状虽经规律保守治疗，但并无改善持续加重；出现马尾综合征，如会阴部麻木、大小便障碍等。

08手术有哪几种方式：

腰椎管管狭窄手术的目的是解除神经根和硬膜囊的压迫，缓解患者的神经症状，提高生活质量。手术方式主要有以下几种：单纯的开窗减压；半椎板切除椎管扩大减压植骨融合术；全椎板切除椎管扩大减压植骨融合术；保留中央棘突的选择半椎板切除椎管扩大减压植骨融合术。

其中，“保留中央棘突的选择半椎板切除椎管扩大减压植骨融合术”是目前临床上我们在治疗腰椎管狭窄症（尤其是多节段腰椎管狭窄症）使用较多的手术方式，较之传统的全椎板切除扩大减压植骨融合术，该手术方式保留了中央的棘突韧带复合体，根据术前影像学检查明确神经压迫部位进行有针对性的减压，真正做到“哪里有压迫就减压哪里”。该手术方式大大缩短了手术时间、减少了术中出血、提高了术后腰椎稳定性，更符合现代微创手术的理念。长期临床随访结果显示，该手术方式大大降低了术后腰背部切口疼痛以及临近节段退变的发生率，明显提高了远期手术疗效。

左图：为保留棘突腰椎常规手术减压范围（黑色斜线）；

中图：为全椎板切除腰椎手术减压范围（黑色斜线）；

右图：红区域为保留棘间韧带，蓝区域为棘上韧带。

案例

68岁老年男性，由于反复的腰腿痛，行走距离逐渐减少于门诊就诊，腰椎X线检查可以看出患者腰椎退行性改变，曲度不良，L4/5椎间隙严重塌陷。复查腰椎MRI显示，L3/4及L4/5椎间盘严重退变，椎管狭窄。

患者入院接受腰椎减压融合手术治疗。根据术前影像学检查，患者L3/4及L4/5节段双侧椎管狭窄，术中我们去除双侧椎板，但是保留中央棘突及棘间和棘上韧带，并于椎间隙植骨放置融合器。手术历时2个小时。术后7天患者佩戴腰部支具下床活动。3个月复查时，患者内固定位置良好，腰部手术区域无明显酸胀、不适。

腰椎X线片： 腰椎退变，曲度变直，L4/5椎间隙退变严重

腰椎MRI： 腰椎退变L3/4，L4/5椎间盘突出，腰椎管狭窄

腰椎X线片： 腰椎术后，L3/4-L4/5行腰椎减压植骨融合内固定术

09术后有哪些注意事项？

由于目前手术方式越来越微创化，我们建议患者术后要注意早期康复锻炼，尤其是老年人患者，一般术后第1天即可开始进行直腿抬高锻炼，促进神经功能恢复，预防下肢静脉血栓。术后7-10天内，无特殊情况，可在腰围的保护下尝试进行短时间的下地活动，逐步增加活动量，2-3个月内即可完全恢复正常生活。