患者家属胜诉，只因医生一个错误的操作

2019年04月06日【健康号】李品阅读 8132

案例

病人A急诊被送进医院，接诊时，急诊大夫询问病史，病人没说有心脏病史。后来病人在抢救的过程中发生了心衰、心脏问题时，家属又说病人有心脏病史，而当时，已经错过了最佳抢救时间。

最后病人去世。这位急诊大夫后来很担心，病人有这个病史，但是开始没给他写上，会不会存在法律纠纷呢？这位大夫后来就在病历上补上了心脏病史。而此时，他却犯了一个致命的错误。

最后，患者家属真的把医院告上了法庭。但是，当律师拿出来这个病历做研究的时候，发现医生既然已知道患者有心脏病史，却没有采取相应措施。本来是患者瞒报的过错，却转嫁到了医生头上，这种情况可直接推定为医生过错。

实际上在病人的处理上，医生没有问题，因为当时治疗处理，都是按照病人的主诉、症状做了相应的处理，而且很及时。之所以病人去世，是因为病人隐瞒了一部分病史，结果就因为医生的一步修改，医院赔了20万。

分析

病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整、规范。

如何书写病例才能规避风险

1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改、完善病历。

不能说根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。

2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤：（1）采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；（2）病历缺页、缺资料；（3）重抄病历、完善病历。

3、病历记录要及时：医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。

如首次病程记录须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。

此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”

如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。