【摘要】 

目的  探讨超声内镜及超声内镜引导细针抽吸术对胃壁增厚但内镜活检阴性者的诊断准确性及其临床应用价值。

方法  对2008年1月至2010年12月间57例因发现胃壁增厚且常规内镜下活检无恶性依据而于我院消化科行超声内镜检查者的诊断结果及随访情况进行回顾性分析。从超声内镜下胃壁层次结构消失或增厚情况、病灶回声改变等声像学特征和超声内镜引导细针抽吸术或超声内镜引导活检诊断符合率等多方面探讨超声内镜对胃壁增厚可能病因的诊断价值。

结果  超声内镜能够清楚显示胃壁的厚度及层次改变，对胃癌诊断准确率达73.07%；行超声内镜引导细针抽吸术19例，获得阳性结果（恶性依据）9例，与最终诊断的相符率为50%。

结论  超声内镜结合超声内镜引导细针抽吸术尚不能作为鉴别诊断胃壁增厚性病变的金标准，但对诊断有一定的指导意义,EUS定位活检对诊断有一定帮助。

【关键词】胃壁增厚；超声内镜；细针抽吸术

【Abstract】 Objective  To evaluate the accuracy and
the clinic application of Endosonography(EUS) and EUS-guided Fine Needle
Aspiration(EUS-FNA) in the diagnosis of wall-thickened gastric lesions with
negative malignant results of endoscopic biopsies.

Method  A retrospective study was carried out in 57 patients who were found with thickened gastric wall of negative malignant endoscopic biopsies and underwent EUS from January, 2008 to December,
2010 in our hospital. Compare the ultrasonologic results with the surgical
results and end stastus of following. The diagnostic yield of EUS and EUS-FNA were characteristed by the disappearance of the layers or the changes of thickness of gastric wall, the characteristics of echo imaging, the results of EUS-FNA or EUS guided biopsy were recorded to evaluate the value of EUS in the diagnosis of lesions in the thickened gastric wall.

Results  EUS could clearly demonstrate the changes of gastric wall , with the accuracy rate of 73.07% on gastric cancer; EUS-FNA underwent in 19 cases, with positive result in 9 cases(accuracy rate 50%).

Conclusion  EUS with/without EUS-FNA is not a gold standard for the diagnosis of  the lesions in thickened gastric wall, yet it still has some significance. 

【Key words】Thickness of gastric wall; Endosonography；Fine needle
aspiration

胃壁增厚在临床上相当常见，导致胃黏膜增厚的疾病包括皮革胃、胃淋巴瘤、 Menetrier’s病、淋巴细胞性胃炎等，仅仅凭借临床症状，常规内镜表现及CT等影像学检查往往很难区分病变的良恶性，内镜下活检病理检查是诊断的金标准，但对某些沿粘膜下浸润性生长病灶有时难以取得阳性结果。超声内镜（EUS）检查及超声内镜引导细针抽吸术（EUS-FNA）大大提高了消化系疾病的诊断及介入治疗水平。本研究旨在通过对我院近年来EUS及EUS-FNA在胃壁增厚病变中的应用进行回顾性分析，以探讨该技术对胃壁增厚病变诊断的实际临床应用价值。

资料和方法

1.一般资料

自2008年1月至2010年12月间，共有57例因B超、CT及MRI等影像学检查发现或怀疑有胃壁增厚的患者而行常规胃镜检查于相应部位取活检病理无恶性发现者，于我院消化科行EUS检查，其中男33例、女24例，年龄18-80岁，平均53.28岁，其中行EUS-FNA共19例，EUS定位下行大块活检及深挖活检共10例。

2.设备

       超声内镜采用Fujifilm 公司SU7000电子超声内镜系统或Olympus Aloka prosound SSD-α5电子超声内镜系统。穿刺针统一采用美国COOK公司超声内镜专用穿刺针（22G）。

3.方法

3.1术前准备：患者禁食4-6小时，常规检查出凝血时间。术前给予咽喉部局部麻醉，并视需要静脉注射地西泮（5-10mg）镇静，术中行心电监护监测生命体征及血氧饱和度。

3.2 EUS探查，EUS-FNA及病理学检查：超声扫描采用充盈法或直接接触法。患者取左侧位，胃腔清洗后先以超声内镜仔细观察胃黏膜内镜下表现确定可疑部位，然后抽尽胃腔内空气，注入脱气水300-500ml，使超声内镜头端置于幽门口后，开启超声扫描，以小探头超声和/或环扫型超声内镜对整个胃腔及病变处进行连续探查，首先了解病变部位、范围、胃壁层次结构、病变内部回声特点、与周围脏器血管的毗邻关系、有无胃壁外或腹腔干旁淋巴结及有无腹水等，随后选择合适病人（胃壁厚度≥10mm，穿刺距离合适，穿刺途径中无血管结构，患者无凝血功能障碍，并同意行细针穿刺检查）以线阵型超声内镜对病变进行EUS-FNA，穿刺前应用彩色多普勒了解病变内部及周围血流情况，特别是穿刺路径上有无较大的血管结构，并确定最佳的穿刺路径。在超声内镜引导下进行穿刺，给予5ml或10ml负压，穿刺标本送细胞学检查，如有组织条则送病理学检查。如EUS-FNA未能获得足够细胞量，则在EUS定位下行病理活检。其中，病变范围较大，有隆起改变者取大块圈套活检，病变浸润范围较深且周围未见血管者取深挖活检，以提高准确率。

4.确诊标准

4.1手术治疗者以术后病理结果为最终诊断。

4.2未行手术者以长期随访结果为最终诊断：病理检查未见肿瘤/恶性细胞的患者经正规抗炎治疗后症状消失，近期内（2-3个月内）再次内镜检查，半年至一年内各类影像学检查仍未获得恶性依据者最终诊断归入阴性类；内镜活检病理阴性患者在随诊过程中经内镜检查或其他各类影像学检查发现恶性依据的行手术治疗，以手术病理结果为最终诊断。

5.统计学分析

所有的统计分析均应用SAS9.0统计软件包完成。计量资料采用均数±标准差，率的比较采用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果

1.  57例患者中大部分无明显临床症状，为体检发现异常（35人，占61.40%），其余患者表现为腹痛者7例（12.28%），消化道出血及消化道梗阻各6例（10.53%），出现明显消瘦 4例（7.02%），腹围进行性增大者 2例（3.51%），其中部分患者症状有重叠。

2.  EUS结果及EUS-FNA结果 
EUS下探查显示病变处胃壁厚度为5-40mm，平均14.44mm。行EUS-FNA 19例，其中获得恶性依据9例(1例仅以EUS-FNA为确诊依据），阳性率为47.37%（9/19）。

3.  57例中获得最终病理诊断者（包括再次内镜下活检及手术病理）共56例，1例最终以EUS-FNA结果为临床诊断(见表4)。EUS定位下行深挖活检5例，阳性率为60%（3/5），其中胃癌3例，胃淋巴瘤2例；行大块活检5例，阳性率为60%（3/5），其中胃癌4例，胃淋巴瘤1例。

       本组胃壁增厚患者恶性病变中以胃癌（弥漫浸润型）为最终诊断者最多，其内镜表现为胃腔内充盈后扩张受限，胃腔狭窄，胃壁僵硬，粘膜粗糙，皱襞增粗糜烂，表面高低不平，有颗粒样增生，但也有部分患者内镜下表现不典型，无明显黏膜相改变；EUS下表现为局部或全胃壁正常结构弥漫性破坏、消失，胃壁增厚多超过1cm，胃壁代之以不均匀低回声改变多见，部分患者胃壁增厚但胃壁层次仍存在，以固有肌层有明显增厚。部分病例可见胃壁周围有肿大淋巴结及腹水。

       经EUS初步诊断胃淋巴瘤共20例，其内镜表现以增殖性或溃疡性病灶多见，范围广泛，EUS下见病灶处胃壁明显增厚，所侵犯胃壁层次结构消失，病灶呈致密中等回声改变，免疫组化检查示病变大部分为弥漫性CD20阳性。

       本组患者中有1例确诊为Menetrier’s病，其内镜表现为胃体和胃底部粘膜皱襞弥漫性粗大，呈结节样隆起，有较多粘液附着，EUS下见胃壁增厚达2cm，粘膜层-粘膜下层分层不清，代之以低回声改变，但固有肌层、浆膜层分层清晰且无异常增厚。临床上有上腹隐痛，低蛋白血症等典型表现，活检示胃粘膜上皮及胃小凹上皮增生为主，腺上皮细胞分泌活跃。