1 流行病学

卒中伴发的抑郁障碍：由于研究样本和方法的不同及疾病本身的异质性，各研究所报道的卒中后抑郁(PSD)发病率和患病率变异很大。有研究认为卒中后 1 个月是发病的高峰，但也有研究认为卒中后 3-6 个月是发病高峰。对 486 例连续的卒中患者进行队列研究发现，在卒中后 3-4 个月内，抑郁患病率为 40.1%，其中重度抑郁为 26.0%，轻度抑郁为 14.1%。北欧的一项社区研究发现，卒中后 1 年的患病率为 38%-55%，其中 1 个月的患病率为 20%。另一项社区卒中研究表明，卒中后 3-4 个月的患病率为 24%~54%，其中严重和轻度抑郁的患病率分别为 15%-31% 和 9%；1、2、3 年的患病率分别为 55%、19% 和 29%。最近一项集合分析(pooled analysis)提示，在社区研究中，卒中急性期及恢复期的 PSD 发生率为 33%，慢性期为 34%。在医院人群研究中，急性期、恢复期及慢性期分别为 36%、32% 和 34%。我国的一项小规模研究发现，患病率在卒中后 1 个月为 39%、3-6 个月为 53%、1 年为 24%。总之，PSD 的患病率高，值得引起重视。

认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍：Alzheimer 病(AD)伴发抑郁的患病率可达 75%，一般约为 30%-50%。抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素。血管性痴呆(VaD)或血管性认知功能损害者的抑郁症状发生率约为 40%-60%。一项研究发现 VaD 患者的重度抑郁患病率为 25%，高于 AD 患者的 10%。轻度认知功能损害(MCI)患者的抑郁累计患病率约为 26%。有抑郁者向 AD 的转化率是无抑郁者的 2 倍。

帕金森病伴抑郁焦虑障碍：有报道帕金森病患者的抑郁障碍患病率为 8%-76%，平均 25%-40%。另外约 40% 患者有焦虑障碍，也有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现。

多发性硬化伴抑郁焦虑障碍：多发性硬化患者终生抑郁症患病率近 50%，是普通人群的 3 倍。在社区的问卷调查研究发现 41% 患者有抑郁，其中 29% 为中一重度抑郁。对 115071 例社区人群调查发现，332 例多发性硬化患者抑郁的患病率为 25.7%。对 3000 例 16 岁以上多发性硬化患者的死因调查显示，15% 的患者死于自杀。流行病学调查结果显示，35.7% 的患者合并各种焦虑，其中 18.6% 为广泛性焦虑，10.0% 为惊恐发作。

癫痫伴抑郁焦虑障碍：调查住院或留观的癫痫患者，抑郁症的患病率为 50%-55%。住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为 10%、患病率为 20%，控制不良者则分别为 20% 和 60%。对 775 例患者的问卷调查示 36.5% 有抑郁。医院或社区的调查均表明癫痫患者发作间期的焦虑障碍患病率为 10%-25%。

原发性头痛伴抑郁焦虑障碍：对 712 例在头痛门诊就诊的原发性头痛患者进行问卷调查，27% 的患者有中一重度抑郁，其中偏头痛人群为 17.1%、转化型偏头痛为 36.1%、紧张型头痛为 28.3%，偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为 30%-80%，是普通人群的 3-4 倍；同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍。有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的抑郁焦虑伴发率更高，频发型和慢性紧张型头痛者抑郁焦虑障碍的伴发率可达 2/3。对 121 例青少年慢性每日头痛者调查，有抑郁障碍者为 30%，焦虑障碍为 36%，高度自杀危险者占 20%。

2 主要临床表现

2.1 定义：

抑郁障碍：是指由于各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境或情感障碍。

焦虑障碍：焦虑是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。焦虑障碍是自发、持续、痛苦的，并且会影响日常功能，从而导致异常行为。

本共识中所用抑郁障碍和焦虑障碍术语主要是指抑郁和焦虑状态，即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神疾病的具体诊断标准。

2.2 抑郁障碍的主要临床表现

核心症状：

大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦；

兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦；

每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年，经常想到活在世上没有什么意义，甚至生不如死；有些可直接有自杀尝试。

生理症状：食欲减退或缺乏、闭经等。

焦虑症状：明显的焦虑和运动性激越。

其他症状：

入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒；

医生主动询问时，相当多的患者会叙述内心感受和想法，甚至可在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。

2.3 焦虑障碍的主要临床表现：

过分焦虑，包括焦躁（经常、无缘无故地感到心烦）和紧张不安（经常感到心情紧张、不能松弛，甚至在下班后或无事时也如此）。

过分担心，总是感到心神不定，好像有什么不好的事情将要发生或是对一些平时从不担心的小事也担心害怕，并且无法控制这种担心。 值得一提的是，在神经科门诊就诊的患者常常并不主动叙说情绪症状，最常见的主述为睡眠问题、疲乏及不确定位置的躯体疼痛等。门诊医生需要追加一些提问，有助于发掘出隐藏的情绪问题。

2.4 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点：

神经学研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。这种学说比“适应不良反应”(maladaptive reaction)传统观点能更好地解释神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况。

PSD 虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别。虽然不少研究认为 PSD 为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生 PSD，但 Meta 分析未见部位相关性。近年来提出的“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占 1/3，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“元症状卒中”有关。

AD 伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势。皮质下小血管病性 VaD 患者的抑郁障碍持续时间长、难治，突出表现为始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍。以上表现加上其他常见症状，如注意和集中能力差、失眠和食欲差，较难与抑郁区别。

帕金森病患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关。精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状是患者的常见表现，容易与抑郁混淆。同样，常见的失眠、注意力差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆，过多担心可能是重要鉴别点。帕金森病患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次；晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。

多发性硬化患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关；精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是多发性硬化和抑郁共有的表现，诊断困难；抑郁多见于复发和用激素治疗期间。

抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂；抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期；颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。

3 诊断思路

初查和识别：除询问神经系统疾病的表现外，着重询问患者的睡眠、食欲和体重、心境、快感、乏力、激越和迟滞、注意、自卑和自责、轻生观念等内容，以筛查抑郁综合征。如果患者有明确的抑郁症状，则需要更多地时间与患者会谈或建议转诊，对照诊断标准以进一步明确抑郁症诊断。

临床上常用的筛选提问包括：“你是否感到悲哀或糟糕透顶？”、“你做什么才能令你高兴起米？”、“你的兴趣有什么变化吗？”、“你是否感到很自卑？”、“你对未来怎么看？”、“你是否觉得活着没有意义？”、“你是否认为生不如死？”、“你是否有过伤害自己的想法？”等。

对焦虑症状的询问，一般先围绕躯体或生理症状，如是否有心慌、气急、多汗、尿频、入睡困难等，然后侧重心理或精神症状，如心神不宁、烦躁不安、莫名紧张与担心等。

在诊疗过程中要仔细观察患者的言谈举止和面部表情，以觉察患者内心的情感活动。如患者愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现更能真实地反映患者的情感。即使患者口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察颜观色”尤为重要，只有这样，抑郁患者才不至于被漏诊或误诊。

量表应用：评定量表分自评量表和他评量表。自评量表包括抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、医院用抑郁焦虑量表(HAD)；他评量表包括汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)和汉密尔顿焦虑量表(HAM-A)等。需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准。

疾病诊断：非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊断，即抑郁状态或焦虑状态，不提倡轻易下精神疾病的诊断。

3 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理

4.1 处理的目标

缓解症状，争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发。

4.2 处理的基本原则

药物治疗：

急性期应积极控制症状，达到临床治愈，疗程为 6-8 周，如治疗 4-8 周无效，宜改选有其他作用机制的药物；

巩固期应维持急性期治疗有效药物的剂量，酌情持续 4-6 个月；

维持治疗酌情处理。

虽然神经系统疾病容易伴发抑郁焦虑障碍，但要注意对原发病的治疗可能与抗抑郁焦虑治疗相抵触或冲突。因此在缺乏较多的临床证据支持情况下，在药物治疗的同时，应注意个体化和灵活性，高度重视心理治疗（解释、支持性治疗、认知治疗等）和家庭社会支持，以实现综合干预。

注意药物相互作用：蛋白结合率高的抗抑郁药如与其他蛋白结合率高的药物联用，可使血浆中游离型抗抑郁药浓度升高，作用增强；诱导或抑制代谢酶 CYP（细胞色素 P450）的药物会影响抗抑郁药的代谢。

情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊。

4.3 常用药物：

选择性 5 一羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)：能选择性抑制 5-HT 再摄取、升高突触间隙 5-HT 含量，代表药为氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰，为一线抗抑郁药，用药后 2-4 周起效。抗胆碱能和心血管不良反应较三环抗郁剂(TCAs)轻，禁与单胺氧化酶抑制剂及其他 5-HT 激动剂合用。

选择性 5-HT 及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRls)：低剂量作用为阻滞 5-HT 再摄取，与 SSRIs 相当；中高剂量则同时阻滞 5-HT 与 NE 再摄取，代表药为文拉法辛和度洛西汀，被推荐为一线治疗药物，药物起效快（1-2 周），有线性的量效关系，可获得更高的临床治愈率，不良反应少，与剂量有关。

NE 及特异性 5-HT 能抗抑郁药(NaSSA)：能增加 NE 和 5-HT 传递、阻滞 5-HT2、5-HT3受体、拮抗肾上腺素神经原突触α2 受体，代表药为米氮平。治疗抑郁症伴有焦虑、激越或失眠的患者，用药约 2 周后起效。本药耐受性好，不良反应较少。

TCAs:能抑制 5-HT 和 NE 的再摄取，也有 M1、α1 和 H1受体阻断作用，代表药为阿米替林和多塞平。易有中枢神经系统、心血管系统及抗胆碱能等不良反应。

苯二氮革类药物：能增强脑内抑制性神经递质γ-氨基丁酸的作用，可减少中枢神经系统内神经信息的传递。起效快，适合短期使用。注意药物依赖和戒断反应。

4.4 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍治疗的注意事项：

虽然对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍已有了很大的认识，但相关大样本的随机对照临床试验开展得很少，仍缺乏能指导临床实践的有力证据，故多数的意见来自于专家共识和弪验。

除要注意各类抗抑郁剂的不良反应外，还必须关注不同药物对不同神经系统疾病的特定影响：

除 AD 外，帕金森病、卒中、癫痫及多发性硬化等神经系统疾病常有认知功能损害，因此在选择药物治疗伴发的抑郁焦虑时，应避免使用 TCAs 等会明显影响认知功能的药物，宜选 SSRIs 和 SNRls 类药物；

要注意卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长，尽量选择对血压、血糖、代谢综合征等无明显影响的药物；

有较多证据表明 TCAs 和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少；

TCAs 和 SSRls 等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜使用大剂量 TCAs 治疗癫痫患者；

TCAs 能改善帕金森病患者的情感和部分运动症状，但会影响认知功能；SSRIs 能改善抑郁症状，但偶尔会加重运动症状；

小剂量 TCAs 能有效控制卒中、VaD 和多发性硬化患者的病理性强哭强笑。

在诊断和治疗中，应高度重视神经系统原发病治疗措施对抑郁焦虑障碍的发生和恶化的可能影响。

氨己烯酸、苯巴比妥、托比酯等抗癫痫药可能引发抑郁焦虑或其他精神症状；

降血压和预防偏头痛的钙离子拮抗剂以及β阻断剂可能加重已有的抑郁障碍；

多发性硬化急性期使用的皮质激素会加重抑郁焦虑，长期使用干扰素可能会增加抑郁的发病，但一项为期 2 年的对 550 例患者的观察，未见治疗组与安慰剂组间有明显差别；④电抽搐治疗对各类神经系统原发疾病的影响仍不明。

<完>