装完支架，仍觉胸闷？还是从一个真实的病例说起……

  一次义诊中，一个很朴实的大爷走过来说：“大夫，我这个胸闷实在不知道怎么办好了，您帮我想想办法吧。”

  这位大爷一年前因胸闷至当地医院做冠脉造影，结果示双支病变，其中一支血管狭窄约80%，植入一枚支架；另外一支血管狭窄约50%，不用植入支架，但是术后坚持服药的情况下仍有胸闷症状。半年后复查冠脉造影显示支架内通畅，其他血管狭窄较前无进展，考虑微血管病变，加服尼可地尔，胸闷未见明显缓解。大爷感觉自己患了绝症：血管狭窄不严重不用放支架，症状又不缓解，究竟如何是好？就在心灵脆弱的时候，突然来了一根“救命”稻草。

  某天小区里来了一群人，号称一滴血检测血到底有多稠，到底有多脏。大爷描述道，自己的血经过一个筛子后剩下很多杂质，稠的像胶冻，当时他以为终于找到血管狭窄的原因了。这群人进而推销一种保健药，可以稀释血液、清除杂质，而且没有副作用，至少坚持吃一个疗程才行。大爷将信将疑买了一个疗程，花了大几千块钱，可一个疗程过去了症状丝毫不见好转。大爷为自己花了冤枉钱懊恼不已，一天天消沉下去，最后甚至有了轻生的念头。这根稻草，究竟是救命还是害命！

  像大爷这样深受困扰，甚至为了治病上当受骗的患者有不少，所以，借此这篇科普文章，向大家很详细地介绍下：

 “支架术后仍有胸闷怎么办”通常，医生会根据胸闷症状是否符合典型心绞痛特点、术前术后症状是否相同等给出治疗建议。

  问题①

  术后症状是否有改变？

  术前术后症状发生改变，往往提示胸闷的病因可能发生改变，应积极寻找其他病因。但也有一种情况是：术前的胸闷就不是冠脉狭窄引起，只是在排查心脏情况时发现了冠脉狭窄，并因此植入了支架，这种胸闷在支架术后当然也不能缓解。

  问题②

  胸闷是否符合心绞痛？其次，您的胸闷症状是否符合典型心绞痛特点？

  心绞痛

  心绞痛是冠心病最常见的症状，是心肌缺血引起的胸部和或其附近部位的不适感。但因为引起胸痛的原因有很多，有些患者其实搞不清楚自己是不是心绞痛（有时候即使医生都难以辨别），从而延误了治疗。心绞痛有一些特征，如果都符合这些特征，最好赶紧治疗。从诱因、疼痛性质、部位、持续时间、缓解方式、伴随症状等6个方面来判读。

  疼痛部位

  心绞痛的部位一般在胸骨后，多数患者的疼痛部位在胸骨上部和中部之后或者心前区，范围约手掌大小。对同一个病人来说，心绞痛每次发生的部位基本固定。典型的心绞痛会放射到一侧甚至两侧上肢的内侧面，少数患者的心绞痛还会放射到下颌或口腔。作者在查文献时看到过放射到牙痛、上腹痛的病例，所以各位要谨记心绞痛不一定就是心脏区域的疼痛。

  疼痛性质

  不要被心绞痛的名字误导了，其实很多患者都不是绞痛，而是类似“胸口压了块石头”或“胸口被捆起来”的紧缩感、压迫感、压榨感。与那些典型的疼痛例如锐物刺伤、割伤等有明显区别。少数患者会有灼烧感或者钝痛。有的患者在心绞痛发作时会伴有打嗝，有打嗝现象的话更要认真辨别，别轻易当成是肠胃问题，要及时就医。

  发作诱因

  心绞痛最常见的诱发原因是重体力活动或者情绪激动（愤怒、焦虑或者兴奋等）。此外，过饱、寒冷、便秘、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或低、休克等也是诱因。疼痛发生于最劳累或者情绪最激动的时候，而不是之后。

  持续时间

  心绞痛发作通常维持在3~5分钟，很少超过15分钟。如果超过15分钟，有可能是急性心肌梗死。如果疼痛时间极短，例如瞬间的针刺痛，通常不是心绞痛，更有可能是心脏期前收缩（早搏）引起的不适或者肋间神经痛。

  缓解方式

  一般停止当时的活动就会缓解。还有个重要特征，心绞痛发作前或发作时，舌底含服硝酸甘油具有明显的预防或治疗功效，如果是其他胸痛，硝酸甘油就很难缓解。

  伴随症状

  心绞痛发作时可伴有胸闷、气短、疲倦及衰弱等症状，有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖，应引起重视。如果符合心绞痛，如果是，那首先考虑心源性，也就是心脏问题导致，可能原因有：

  1残余血管狭窄

  支架只能解决严重的血管狭窄，但有些部位由于狭窄程度相对较轻或者较细小或者处于较远端，不适宜植入支架。但这些残余血管狭窄也可影响心肌供血，出现心绞痛症状。此外，之前狭窄程度相对较轻的部位随着时间的发展也会进展，出现狭窄加重。

  2微血管病变

  冠脉造影只能显示大血管病变，对于小血管及微小血管不能显影，但这部分血管病变也是造成心绞痛的重要原因，多见于糖尿病、女性患者。

  3支架术后再狭窄

  支架术后，有些患者未谨遵医嘱规律服药，吸烟、喝酒、高热量饮食、不运动，没有很好地控制血压、血糖、血脂等，则很有可能会发生支架术后再狭窄。

  4冠脉痉挛

  冠状动脉痉挛是指冠状动脉血管发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。可发生在血管轻度狭窄或正常的血管，引起胸闷等心绞痛症状。这时，您需要复查冠脉造影，明确血管病变有无进展、是否需要再植入支架：

◆病变进展，如残余血管狭窄加重、支架内再狭窄等，重新评估支架、药物球囊扩张或搭桥等血运重建指征。

◆病变进展不明显，残余血管狭窄不重，但心绞痛特别典型，需要借助药物诱发是否存在冠脉痉挛，及血管内超声、血流储备指数等检查进一步明确斑块类型及对血流的影响，部分情况下即使狭窄不严重也需考虑植入支架。

◆冠脉造影未见显著狭窄但存在心绞痛症状时，需考虑是否存在冠脉痉挛及微血管病变，完善心肌核素显像、运动试验等检查有确切的缺血证据时应考虑此病。此时除了服用常规的冠心病药物外，还需加用改善微循环、缓解冠脉痉挛药物。

  如果不符合心绞痛，支架术后还可能有其它非心源性原因导致胸闷：

  5其他系统疾病

  应考虑心脏以外的其他疾病可能，如支架后加强抗血小板药物对胃的刺激反应、颈椎病、肺部疾病等等。

  6心理作用

  最后，如果上述情况都不存在，还要关注心理健康的问题支架植入后，一些患者过于紧张、焦虑，注意力过分集中在心前区，从而引起心理上的不适感，也会出现胸闷的症状。这一点容易被心内科专科医生忽视。总之，装完支架还有胸闷症状，可能的情况有很多，大家不要轻易感到绝望，我们可以抽丝剥茧一步步来尝试解决它。

  后续故事...

  好了，写到这里，大家是否还想知道文章开头那位大爷的后续故事呢？这位大爷后续做了运动试验、心肌核素显像等检查并没有找到心肌缺血的依据，到精神心理科评就诊，被评估为重度抑郁，给予心理疏导及抗抑郁药物治疗后，不再整天卧床，脸上有了笑容，能抱抱孙子享受天伦之乐。最后再提醒一下大家，无论如何，万万不可轻信街头骗术！

徐州市三院心脏中心学科带头人

张瑶俊 博士

副院长、心脏中心主任、内科教研室主任

胸痛中心行政总监

副主任医师、副教授、硕士生导师

欧洲心脏病学院专科会员（FESC）、欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）

淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席

欧美同学会医师协会青委会副主委、中国OCT青年医师俱乐部副主席、中国医促会预防与治疗委员会全国青年委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委、徐州医学会心血管病分会副主委

本硕博均就读于南京医科大学，2012-2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗

江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖

担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文80余篇

主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部

曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次

张瑶俊博士 专家门诊

徐州市第三人民医院（江苏省人民医院徐州分院）

门诊二楼

周二 上午 08:00-12:00

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