省心力衰竭委员会“名院查房”第一站——无锡市人民医院

规范的心力衰竭治疗可以挽救很多心力衰竭患者，改善患者的症状，降低住院率和死亡率。

黄峻教授是心力衰竭领域权威专家，他一直致力于推广心力衰竭规范化治疗。由黄峻教授引领的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会（筹）现已启动“名院查房”活动，走进省内各家医院，开展“一对一”的指导，采用查房、病例讨论等接地气的形式，致力于提高江苏省整体的心力衰竭治疗水平，推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案。

2018年9月18日下午，我有幸陪同黄峻教授来到了无锡市人民医院。

无锡市人民医院是一所大型三级甲等现代化综合医院。因中国“肺移植第一人”陈静瑜教授而驰名国内外。

无锡市人民医院心血管内科为江苏省临床重点专科、南京医科大学重点学科、南京医科大学博士研究生培养点、无锡市心血管内科诊疗中心和无锡市心血管病临床医学中心。

无锡市人民医院羊镇宇主任陪同黄峻教授，在心内科病房检查了两位患者。

患者一：

77岁，“反复胸闷气促4年，再发3天”入院，既往有先天性心脏病，室间隔缺损及高血压病史，此次主要有明显的颈静脉怒张，肝颈反流征阳性，双下肢水肿等右心衰竭的表现，无明显左心衰竭的肺部啰音。心超提示室间隔缺损8.7mm，左房内径71mm，左心室舒张末期内径63mm，室间隔12mm，EF 57%（遗憾的是没有报肺动脉压力）。

黄峻教授分析：

患者此次主要表现为右心衰，引起右心衰的原因是先天性心脏病，室间隔缺损，但又不能完全解释患者出现左心房室扩大的原因，结合患者的高血压病史和室间隔增厚，考虑高血压心脏病合并先天性心脏病室间隔缺损，但先天性室间隔缺损是主要原因，因患者高龄，不愿手术，故治疗上以利尿剂为主，结合测定肺动脉压力，如果肺动脉压力升高，可以考虑降低肺动脉压力的药物治疗，同时考虑到高血压心脏改变，可使用“金三角”药物治疗。

患者二：

59岁，有吸毒史，“发作性胸痛一月余，胸闷气促30天，加重一周”经急诊入院，患者一月前反复胸痛，诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”，行冠脉造影提示“前降支近段次全闭塞，回旋支远端长病变，次全闭塞，右冠脉近段弥漫长病变，狭窄40-60%”，于前降支植入支架一枚，术后患者发作急性左心衰，表现为胸闷气促不能平卧，濒死感，既往有高血压糖尿病史。查体：血压105/60mmHg，呼吸频率28次/分，皮肤温度偏低，出汗明显，心音低钝，心率110次/分，律齐，全肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度水肿。心超提示：左房左室明显增大，EF 34%。

黄峻教授分析：

该病人冠心病心肌梗死后心力衰竭诊断明确，是射血分数下降的心力衰竭，此次发作急性左心衰，从床边临床评估病人有肺部啰音，下肢水肿等循环淤血的表现（湿），平时有高血压病史，现在血压明显低于平时的血压水平，而且从患者的皮温偏低（冷），考虑患者偏向“湿冷型”，属于IV级心衰，死亡率可高达40-60%。治疗上一方面要寻找造成此次心力衰竭的原因和诱因，另一方面需要使用正性肌力药物，改善循环后使用利尿剂，同时控制心率非常重要，可以早期加用伊伐布雷定。

查房后，受黄峻教授委派，我和无锡市第三人民医院的蔡文渊主任、解放军第101医院的张骁主任各做了一例既往治疗的病例分享。

通过此次交流，我们再次明确了心力衰竭治疗的三大要素：

1、确定心力衰竭的病因、诱因，治疗或改善病因和诱因是心衰治疗的根本！

2、倍他受体阻滞剂和ACEI尽可能达到靶剂量或最大的耐受剂量，是确保心衰疗效的重要保障！

3、适时启用诺新妥可以改善心衰病人的临床症状和预后！

【名医介绍】

黄峻：

教授，主任医师，博士生导师。中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。

黄峻教授主持了中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。

羊镇宇：

无锡市人民医院心脏中心主任兼心内科一病区主任。主任医师、副教授、硕士研究生导师。中国微循环学会理事、江苏省医学会心血管分会委员、江苏省中西医结合学会心血管分会常务委员、无锡市医学会心血管学会主任委员。江苏省“333工程”培养对象，无锡市突出贡献中青年专家。

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