乳腺癌外科治疗的新进展

任敏

（安徽医科大学第一附属医院乳腺外科 230022）

乳腺癌的外科治疗之所以引起外科学术界的关注，其一：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，并以每年2％ 速度递增，年轻化态势明显，严重影响着世界妇女的健康；其二：自从上世纪70年代以来，由于对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，乳腺癌治疗取得了可喜的成绩，同时传统外科的治疗方式受到巨大的冲击。然而在临床实践中学术界尚缺乏对乳腺癌统一的、标准化的治疗方法，在乳腺癌外科治疗的许多发面还存在着不少争议。安徽医科大学第一附属医院乳腺外科任敏

1．引领乳腺外科手术方式变更的理论假说

总的说来，回顾乳腺外科的治疗史，关于乳腺癌起初是一种局部疾病还是全身疾病的观点始终是影响着乳腺癌的诊断和治疗方法主要焦点话题。如果乳腺癌是一种局部病变，那么，外科手术在其治疗中至关重要；相反，如果乳腺癌是一种全身性疾病，仅凭外科手术是不能治愈它的，而且，针对乳腺癌的每一种治疗方法都应该是来自于系统的处理。后者对乳癌的早期检测则举足轻重。因此，在乳腺癌的外科治疗史上。关于乳腺癌的生物学的假说争论，总的说来也有两种观点。

局部学说：19世纪末—20世纪中叶，以Halsted为中心的学者认为：乳腺癌最初是一种明确的局部病变，随着病程的发展，原发部位的肿瘤细胞先通过淋巴道向临近部位播散，进而引起血行播散，即肿瘤的播散是有序的。在该观点的指导下，乳腺癌的局部治疗显得尤其重要，从而形成了传统的乳癌根治术(radiel mastectomy RM)或者称为Halsted术。该手术方式强调局部的整块切除，包括全部乳腺组织，原发病灶及其周围至少3cm的正常皮肤，胸大、小肌及腋窝脂肪淋巴组织。直至20世纪50年代的扩大根治术，亦是以此理论为基础。

全身学说：20世纪80年代，以Bernard Fisher为代表的学者认为：乳腺癌是全身性疾病，可能早期即有血行或骨髓的微小转移，而局部治疗方式不同对这些早期就有转移的病人的预后不产生影响，为此产生了保乳根治术。令人称道的是与Halsted理论不同的是Fisher理论是基于前瞻性随机临床试验(RCT)，即NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)系列实验，著名的NSABP－B06证实不同的局部治疗方法不改变I、II期乳腺癌病人的生存率，NSABP－B06则证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的必要性，他们在验证其全身学说的同时，也把保乳根治术推向极致。Fisher成就在于他不仅改变了人们对乳腺癌理论与临床实践的认识，更为可贵的是，他为我们展示了如何利用统计学的方法获取更有力的临床证据。同时来自欧美国家的一些临床研究结果+保乳，与NSABP—B06的结果相同，表明与传统根治术相比无论腋窝淋巴结转移与否早期乳腺癌行保乳手术加放疗或乳房切除手术加用或不加用放疗可获同样的效果。至此，乳腺癌的手术从大到小的演变也得到了广泛的认可。在此之前的改良根治术(MM)早在20世纪30年代已经产生，但直到80年代才在欧美国家得以流行，同样为乳腺外科的发展起着至关重要的作用。

值得注意的是正当保乳术方兴未艾时，另一种折衷的观点认为乳腺癌是一种异质性疾病，有各种演变倾向，强调早期的局部控制对远期生存率存在影响，即可能减少局部复发的治疗方式同样也可以提高远期生存率。来自EBCTCG的一项荟萃分析的结果也同样显示了局部控制对远期生存的益处。理论上讲，这种观点更加符合肿瘤发生、发展以及演进的规律。

可以看出，乳腺癌的外科治疗方法从传统根治(包括扩大根治)到保乳根治(包括改良根治)经历了从大到小的演变过程，正是这一过程反映着乳腺外科治疗理念的变化，即从局部到全身、从强调局部治疗到注重综合治疗的过程。

2．保乳术(Breast Conserving Surgery)

自从20世纪80年代NSABP－B－06的相关实验数据和其他类似研究证据公布以后保乳术就在欧美等国家作为I、Ⅱ期乳癌的首选的手术治疗方法，当然这也与乳癌的早期诊断及辅助治疗的发展关系密切。

保乳根治术的原则是在确保根治安全的前提下达到美容和减少手术创伤的目的，应注意以下问题：(1)保乳根治术的适应症与禁忌症：对于非内乳区I、Ⅱ期乳癌、距乳晕>3 cm的单发病灶，乳头没有浸润现象均可在条件具备的情况下实施保乳术，相反，其相对禁忌症为多中心或者散在钙化，有手术前的放疗史，妊娠期乳癌，合并胶原病的患者以及内乳区肿瘤等。(2)切缘的控制：在保乳术复发的诸多危险因素中，切缘无瘤是防止复发的重要因素之一，不同的研究对切缘有不同的要求，意大利米兰国立癌症研究院研究显示肿瘤切缘距瘤缘2～3 cm局部复发率为2.2％ ，要求做象限切除即可，NSABP－B－06认为应做局部广泛切除； 目前临床普遍认为肿瘤切缘2～3 cm是安全的，术中切缘的冰冻切片无瘤是客观的把握。(3)保乳术是保乳治疗(Breast Conservation Therapy，BCT)整体的一部分，手术后的规范化的根治性放疗对防止复发必不可少，同时根据情况决定化疗与内分泌治疗的与否，所以不具备放疗条件的不主张行保乳术。(4)美容效果和根治并重：在切缘的安全性的前提下，保证残留乳腺的比例适中，这要求在乳房的大小以及肿瘤和乳房的比例的把握时选择合适的患者。(5)保乳术的腋清扫：乳腺癌病人行腋淋巴结清扫不仅可以清除有转移的腋窝淋巴结提高局部治疗的效果，还可以根据病理结果修正临床分期从而指导术后治疗方案的制定，以及一步对临床预后做出初步评估。虽然，Fisher等认为腋淋巴结清扫并不能延长淋巴结阴性病人的远期生存率，但是，临床上在没有前哨淋巴结活检的情况下对于I、II期乳腺癌应常规行腋清扫，一般认为腋清扫达到I、II级水平即可。

3．前哨淋巴结活检(SLNB)

如上所述，了解腋窝淋巴结状况可以指导临床分期、制定后续治疗方案及预后评估，在NSABP B－04实验的结果中发现，在腋淋巴结临床阴性的病人中，约有40％的病人术后病理发现腋淋巴结为病理学阳性。那么，如何在腋清扫前确定腋窝淋巴结转移状况也就成为了临床工作关心的问题，这正是前哨淋巴结活检技术备受关注的缘故。

前哨淋巴结是指接受原发肿瘤淋巴引流及转移的第一个区域淋巴结，通过对前哨淋巴结活检可以较为准确的反应腋窝淋巴结转移状况。(1)前哨淋巴结活检的适应症：一般认为对于肿瘤不超过3 cm，腋窝淋巴结临床阴性的乳腺癌患者为判断淋巴结的转移情况可行前哨淋巴结活检，而对于已行肿块的活检、多发病灶或接受放疗等致淋巴管破坏的患者则列为禁忌。(2)前哨淋巴结的活检方法：根据淋巴结的染色方法可分为同位素定位法、生物染料定位法和联合生物染料与放射性同位素定位法三种。不同的定位方法有不同的技术要求和敏感性。其检出滤分别可达到87％～98％ ，74％～90％和89％～100％。(3)前哨淋巴结活检的临床意义：基于以上的理论，如果前哨淋巴结转移阴性早期乳腺癌就可以不行腋窝淋巴结清扫术，也就使患者免去腋清扫带来的术后并发症，减少手术创伤和上肢功能障碍可能，这正是前哨淋巴结活检技术被推崇原因所在：甚至认为早期乳腺癌前哨淋巴结活检可以取代常规的腋窝淋巴结解剖。(4)存在的问题：临床实践中，无论运用哪种方法对前哨淋巴结的定位时。除了技术上的要求外，还存在假阴性的问题。采用连续切片结合免疫组化的方法可以提高检出率，审慎的选择病例并根据原发肿瘤及前哨淋巴结的详细病理检查来确定是否实施前哨淋巴结活检是合理的抉择。早期乳腺癌前哨淋巴结活检能否取代常规的腋窝淋巴结解剖最终还需要进一步的临床研究。

4．乳癌术后即刻乳房再造

丰满挺拔而富有弹性的乳房是女性重要的第二性征，是女性性感魅力及自信心所在，是女性美的象征。传统乳腺肿瘤术后造成患者乳房残缺，使女性特征缺失，造成严重的心理负担，影响其社会交往，乃至家庭生活，特别是年轻女性。因而，乳房再造成为需手术切除的乳腺癌患者的迫切需要，这充分体现了现代的生物心理社会医学模式，是肿瘤治疗技术的发展与进步。既往几乎所有乳腺癌术后的再造均为延迟再造，许多医师慑于恶性肿瘤的扩散与复发，认为乳腺癌患者术后，需完成辅助性治疗后观察数年，确认没有肿瘤复发的危险后才可行再造手术。但是，随着乳腺癌治疗水平的提高与整形外科技术的发展，乳腺癌根治术后同时进行即刻乳房再造越来越广泛地应用于乳腺癌的治疗中。

乳房再造比率因地域的不同而不同，但总的趋势是在逐渐增长。英国大约为5 %～10 %；澳大利亚有10 %妇女选择乳房切除后即刻再造，年轻人更愿意选择这个手术；英国的达特茅斯医疗中心报道1999～2002年即刻乳房再造比率占49 %。美国康涅狄格州的乳房再造比率：1992年为9 %，1996年为16 %。总体来讲，再造比率仍然很低，但是乳房再造的数量在逐渐增加。这是因为即刻乳房再造没有增加癌症的复发率，亦不影响术后监测，支持了乳房切除即刻乳房再造的发展。我国即刻乳房再造的应用还不普及，据统计，1994～1999年，行横行腹直肌肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap，TRAM）和背阔肌肌皮瓣（Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap，LDF）再造乳房共82例，其中即刻再造为20例，占24.40 %；2000～2002年间，共247例，即刻再造占64.37 %。从以上数据可见，近几年的乳房再造例数明显增加，尤其是即刻乳房再造的比率显著升高。

即刻乳房再造的优势：首先，即刻乳房再造术后患者没有受到乳房缺失的打击，易于将再造的乳房看作自己身体的一部分，可以在无明显身体畸形的状态中生活，从而减少了心理障碍的发生率，从躯体形象、焦虑、精神压抑、自尊自重、性感与满意度等指标考察，即刻再造均好于延迟再造；其次，由于乳房切除后遗留的组织未受到瘢痕的影响，决定乳房形态的重要结构如乳房下皱襞得以保留，即刻再造的乳房形态也明显好于延迟再造的乳房，畸形轻；再次，乳房切除与再造两个手术同时完成，节省时间，总花费低。

即刻乳房再造的适应证：即刻乳房再造可安全地应用于乳腺癌高危者预防性乳房切除术后、乳腺原位癌及早期浸润癌乳房切除术后，美国德克萨斯大学Anderson 肿瘤中心对104 例T1 及T2 期乳腺癌进行保留皮肤的乳房切除并即刻乳房再造，随访5 年，肿瘤局部复发率6.7 % ，远位转移率2.5 % ，病死率7.7 %，与单纯乳腺癌根治术后的流行病学调查结果相同。但在局部晚期乳腺癌，由于其治疗复杂，包括外科根治术前与术后的放疗、化疗，一些患者还要骨髓移植，对于即刻乳房再造的应用仍有争议，也是目前研究的一个热点。局部晚期乳腺癌进行即刻再造大多采用自体组织，也有少数应用假体者，住院时间平均仅5.2 天，术后并发症无明显增加，未耽搁术后辅助性治疗，经过4 年以上的随访，与未再造的局部晚期乳腺癌相比，局部复发率与远处转移率均无增加。

5．手术方式的选择

乳腺外科的整体趋势是向着减少创伤的方向发展。但临床实践中，对于保乳术和乳腺全切术的病例选择要严格把握，以减少局部复发率；所以，外科手术方式的选择就愈加显得审慎和重要：(1)传统根治术(RM)：强调全身治疗并不是摒弃了传统根治术，对于Ⅲ期乳癌和一些经过新辅助治疗的T4期的癌肿传统根治术仍是正确的选择。不少的统计数据证明对于局部进展期乳癌(LABC)非手术的全身治疗并不能改变患者的预后，只有在手术的基础上的综合治疗才能改善生存率。(2)改良根治术(MM)：对大多数I、Ⅱ期乳腺癌和部分Ⅲ期病人经辅助化疗后局部缩小患者，在不具备保乳条件时，改良根治术(Auchincloss术或Patey术)无疑是明智的选择。(3)早期乳腺癌的保乳术：已如上所述，一般认为对于I、Ⅱ期乳癌距乳晕>3cm的单发癌，乳头没有浸润现象均可在条件具备的情况下实施保乳根治术；不少学者也同时考虑到肿块与乳房的比例。(4)全乳切除术(TM)：NSABP—B04及其他相似研究的认为，对于I、Ⅱ期乳癌无论腋窝淋巴节转移是否，全乳切除术(加用放疗或待淋巴结转移后再做放疗)，其无瘤生存率(DFS)、无远处转移生存率(DDFS)和总生存率(OS)与传统根治术无显著性差异，被认为是早期乳癌的手术方法之一，手术创伤小，特别是对于高龄患者。(5)乳房再造术(BR)：目前对于适合再造的患者尽量采用合适的再造术式重塑乳房。

随着对乳腺癌生物行为认识的不断深入以及经济状况的改善和健康意识的提高，早期乳腺癌的临床就诊率将会不断的增加，外科手术的选择将会愈加合理，全身治疗的作用将会愈加凸显，未来乳腺外科的治疗将朝着以较少创伤的手术为基础的个体化综合治疗方向发展。