大脑半球大面积梗死(large hemispheric infarction，LHI)是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。LHI发病率为(10-20)/10万人·年。LHI患者临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语(优势半球)。如果LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，则称为恶性大脑中动脉梗死(malignant middle cerebral artery infarction，MMI)。MMI病死率高达60.9%-78%，死亡原因多为脑疝形成。即便患者存活，也将遗留严重神经功能残疾(改良Rankin评分4-5分占43%-89%)。神经科医师必须尽早识别LHI，在有条件的情况下，尽早将患者收入神经重症监护病房(neuro-intensive care unit，NCU)，予以监护与治疗。

     为了降低LHI病死率，提高生存质量，中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会撰写了《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》。

一、LHI判断与MMI预判

证据背景

     2010年一项大脑中动脉主干闭塞患者(140例)的多中心前瞻队列研究显示：入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)>18分伴意识障碍是MMI的独立预测指标(OR＝1.16/分，95%CI 1.00-1.35)，预判敏感度63%，特异度71%(2级证据)。2007年，三项LHI患者颅骨切除减压治疗的RCT研究(DESTINY、DECIMAL、HAMLET)分别将入院时NIHSS>15分，或非优势半球梗死NIHSS>15或18分和优势半球>20分作为MMI的预判指标，并使手术患者获益。

      2008年一项(23项研究，1042例LHI患者)神经影像检查[计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)、正电子发射计算机断层显像(PET)和数字减影血管造影(DSA)]的系统评价显示：发病6h内梗死体积>大脑中动脉供血区域66%(RR＝7.49，95%CI 3.92-14.33)、早期占位效应(RR＝1.5，95% CI 1.2-2.0)、大脑前动脉或大脑后动脉供血区域受累(RR＝2.54，95% CI 1.99-3.24)、颈内动脉闭塞(RR＝2.8，95%CI 1.9-4.1)是MMI的预判指标(1级证据)。2010年一项大脑中动脉主干闭塞患者(140例)的多中心前瞻队列研究显示：发病6h内弥散加权成像梗死体积>82cm3是MMI的独立预判指标(敏感度52%，特异度98%)(2级证据)。2000年一项大脑中动脉或颈内动脉颅内段闭塞患者(28例)的回顾病例对照研究显示：发病14h内弥散加权成像梗死体积>145cm3是预判MMI的最佳指标(敏感度100%，特异度94%)(4级证据)。

推荐意见

1. 临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语(优势半球)的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI(专家共识，A级推荐)。

2. 发病早期NIHSS评分>15分(非优势半球)或>20分(优势半球)，并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标(2级证据，B级推荐)。

3. 发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和(或)大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标(1级证据，B级推荐)。

4. 发病6h内弥散加权成像(DWI)>82cm3(2级证据，B级推荐)或14h内弥散加权成像>145cm3(4级证据，C级推荐)，可作为MMI影像预判指标。