神经母细胞瘤

由于神经母细胞瘤（NB）预后差异大， 80%小年龄（小于1岁）及早期病人在合理治疗下可获得长期无病生存，甚至少数病人可自然消退。但大年龄晚期病人预后急差。因此应根据病人的预后因素如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级化疗治疗。小年龄早期病人无N-myc扩增及1p缺失，可仅做手术，手术后随访。而大年龄、晚期，伴有N-myc扩增，1p缺失者需接受强化疗和手术，直至骨髓移植。天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科杜君

一般对局限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。而对估计手术不能切除者采用先化疗、再手术、再化疗或加放疗的策略。对NB敏感的药物有环磷酰胺、长春新碱、Vp-16、卡铂、顺铂、甲稀咪胺、抗肿瘤抗生素(阿霉素)、异环磷酰胺等，各个协作组采用不同药物组合对晚期病人强化疗，但预后改善仍未令人满意。

美国CCG协作组报告晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38％，各项处理方案结果未显示有差别。对IV期具有其它预后不良因素者（如N-myc扩增，年龄＞2岁，诱导治疗未获缓解（CR）者，自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血干细胞移植(PBSC)时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快，并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。

NB对放疗敏感，但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论。NB的原发部位复发机会较高，因此对III、IV期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗，但其有效性不明确。全身照光并不改善预后，对晚期疼痛病人，照光可缓解疼痛。

美国儿童肿瘤协作组对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13–顺维甲酸治疗研究，一组病人接受160mg/m2.d，每月用2周，共3-6月，另一组病人停化疗后不用药。结果为接受维甲酸组3年EFS为47%，未接受组为25%，P=0.013。在IV期病人及高危III期病人中维甲酸作用更为明显，分别为40％对22%，和77%对49%。常用参考化疗方案见表1，21-28天一疗程，一般不主张超过12个疗程，以免化疗药物累积剂量过大而影响远期生活质量。

表１－ＮＢ常用化疗方案

方案

药物

剂量

给药安排

OPEC

长春新碱

1.5mg/m2

第1天，静脉

环磷酰胺

1200mg/m2

第1天，静脉

顺铂

90mg/m2

第2天，静脉

VP16

150mg/m2

第4天用

OPAC

将OPEC中Vp-16改为阿霉素30mg/m2  第4天，静脉

异磷酸酰胺+Vp-16

异环磷酰胺

1.5g/m2

第1-5天

或阿霉素

美斯纳

0.4g/m2

q4h×3次／天，第1-5天

VP-16

100mg/m2

第1-3天

  或阿霉素

25mg/m2

第1-2天

顺铂＋Vp-16

顺铂

25mg/m2

第1-5天

Vp-16

100mg/m2

第1-5天

1.        当环磷酰胺剂量＞1.0g/m2时，应水化1500~2000ml/m2，并同时给予美斯纳1-2次，0.4g/m2/次。

2.        使用顺铂时需给予高渗盐水稀释(2-3张盐水)，同时给予水化并补充钙、钾、镁以防电解质紊乱。

3.        阿霉素累积剂量＞320mg/m2，需谨慎应用。

病人＜1岁，或I、II期，以OPEC、OPAC治疗为主，化疗剂量减25%。

横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤在初诊时已有局部或远处扩散较多见，预计手术不能完全切除时，应先行小切口或粗针穿刺活检，以病理诊断为依据，结合病理分型、原发部位、肿瘤大小、淋巴结和远处转移情况进行进一步分期，并给予相应的化疗和放疗。

美国横纹肌肉瘤协作组等临床研究方案得出以下结论：横纹肌肉瘤各期有必要化疗。 对III、IV期病人和初诊时肿块不能切除者，尤其是盆腔原发者在长春新碱、更生霉素、环磷酰胺基础上有必要增加阿霉素、顺铂。异环磷酰胺在晚期疾病中有效。根据病理分型和临床分期应采用不同强度的化疗。化疗方案见表7-2，7-3，7-4供参考。

   表7-2 Ⅰ期、非腺泡型治疗计划

      周

0

3

6

9

12

15

18

V

I

V

I

V

I

 手术

C

e

C

e

C

e

P

V

P

V

P

V

局部放疗后停药*

表7-3  Ⅱ期、Ⅰ期Rs腺泡型，Ⅲ期，Ⅳ期治疗计划.

    周

0

3

6

9

12

15

18

21

22

25

28

31

34

37

手术

A

A

A

C

二

(活检)

V

I

V

I

V

I

V

次

V

D

V

D

V

D

C

E

C

E

C

E

放

手

C

E

C

E

C

E

P

V

P

V

P

V

疗*

术

P

V

P

V

P

V

表7-4 各疗程化疗方案用药安排

 化疗方案     剂量     给药时间

化疗方案     剂量       给药时间

VCP方案

 长春新碱  1.5mg/m2    第1,8 天

 环磷酰胺  300mg/m2    第1~3 天

 顺铂      90mg/m2     第1 天

IeV方案

 长春新碱    1.5mg/m2   第1,8 天

 依托泊甙    100mg/m2   第1~3 天

 异环磷酰胺  1.5g/m2    第1~5天

AVCP方案

 阿霉素      30mg/m2   第2,9 天

 长春新碱  1.5mg/m2    第1,8 天

 环磷酰胺  300mg/m2    第1~3 天

 顺铂      90mg/m2     第1 天

 DEV方案

 更生霉素    12ug/kg   第1~5天

 长春新碱    1.5mg/m2  第1,8 天

依托泊甙    100mg/m2  第1~3 天

IEV方案

 长春新碱    1.5mg/m2   第1,8 天

 依托泊甙    100mg/m2   第1~5 天

 异环磷酰胺  1.5g/m2    第1~5天

CV方案

 长春新碱  1.5mg/m2    第1,8 天

 环磷酰胺  300mg/m2    第1~3 天

注；化疗在肿块切除后7天、活检后3日开始，每3周1疗程，至完全缓解后6个疗程停药。年龄<12个月化疗剂量减半.

肾母细胞瘤

根据美国NWTSG-5研究报告，化疗是肾母细胞瘤必须的治疗措施之一，即使是I期病人，如仅采用手术治疗，仍有13%病人发生局部或肺部或对侧肾脏的复发，因此也需接受较为简单的短期化疗。Ⅰ期FH型或间变型和Ⅱ期FH型更生霉素及长春新碱化疗18周。Ⅲ、Ⅳ期FH和Ⅱ～Ⅳ期局灶性间变型用更生霉素、长春新碱及阿霉素化疗共24周。Ⅱ～Ⅳ期弥漫间变型及Ⅰ～Ⅳ期肾透明细胞肉瘤采用长春新碱、阿霉素、环磷酰胺及依托泊苷四药联合化疗共24周。Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样肉瘤采用环磷酰胺、依托泊苷和卡铂化疗共24周。病人应根据分型分期分组原则进行化疗，相应治疗方案见表7-5、表7-6。

术前治疗：如影像学检查表明完全切除困难，或已发生转移或全身情况差不能耐受麻醉时应先做活检, 在明确诊断后先化疗，至转移灶消失、原发肿块缩小能完全切除时再手术。术前可给异环磷酰胺、长春新碱和依托泊苷联合化疗2疗程，转移灶消失肿块缩小后手术，术后按各适应症选择相应治疗方案。

双侧肿瘤：发病率约为4.4%~7.0%，为尽量减少远期肾功能不全的发生，目前认为应在双侧肾脏活检（或部分切除）后先行化疗5周，使肿瘤浸润范围缩小，然后再进行评估手术，以保留足够能维持正常肾功能的肾组织。

表7-5－肾母细胞瘤分组

WT分组

定义

WT（1）

I期FH或间变型；Ⅱ期FH。

WT（2）

Ⅲ、Ⅳ期FH；Ⅱ～Ⅳ期局灶性间变型。

WT（3）

Ⅱ～Ⅳ期弥漫间变型；Ⅰ～Ⅳ期肾透明细胞肉瘤。

WT（4）

Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样肉瘤。

WT（5）

无手术条件的Ⅲ、Ⅳ期及Ⅴ期，包括所有病理类型的术前治疗，术后按各适应症选择相应治疗方案。

表7-6肾母细胞瘤各组治疗方案

术后周数

WT（1）

药物

WT（2）

药物

     WT（3） 

药     物

     WT（4）    

药     物

   WT（5）   

  药      物

0

A

A

XRT

D

XRT

P

E*

XRT*

IFO

V

E*

1

V

V

V

V

2

V

V

V

3

A

V

D

V

E

C

P

E*

IFO

V

E*

4

V

V

V

V

5

V

V

V

6

A

V

A

V

D

V

C*

C

7

V

V

V

8

V

V

V

9

A

V

D

V

E

C

P

E*

10

V

V

V

11

V

12

A

V*

A

V*

D

V*

C*

P

E*

13

V*

14

15

A

V*

D*

V*

E

C

C

16

17

18

A

V*

A

V*

D

V*

C*

P

E*

19

20