颈源性头痛 

典型病例

67岁的曾老师，北京某著名大学的教授，患有头痛30余年，做过各种检查和治疗，但没有明显效果，也没有找到明确的病因。最后根据服用抗抑郁药物后头痛略有缓解便被诊断为抑郁症。而且近几年曾老师头痛逐渐加重，饮食睡眠受到严重影响。由于长期服用各种止痛药物还引起胃出血、肝肾功能异常等其他疾病，此时她已经无法象常人一样正常生活。痛不欲生的她为了解除病痛，曾经雇佣杀手来杀自己，幸好被家人发现，避免了一场悲剧。一个偶然的机会，她来到了疼痛科门诊，经过一系列检查后，医生对她说她没有患抑郁症，此时她好象找到了知音一样高兴，但当医生告诉她患有颈源性头痛时，她将信将疑，因为是第一次听说这个病。经过住院治疗后，她的头痛缓解了80%，出院时她说了一句话：虽然我得的算不上绝症，但给我造成的伤害却一点儿不亚于绝症，是医生给了我第二次生命。首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心杨立强

病例特点

曾老师被误认为患有抑郁症的原因是大家不了解抗抑郁药物的药理作用。抗抑郁药物除了具有抗抑郁的作用外，还具有止痛的作用。不仅头痛，在治疗其他顽固性疼痛时，抗抑郁药物也是常用的辅助止痛药物，能够起到很好的止痛作用。所以当找不到真正病因而服用抗抑郁药物后疼痛出现缓解时，并不能诊断为抑郁症。

而慢性头痛的患者长期在生理心理上忍受病痛的折磨，有时也会出现一些精神上的异常，甚至是抑郁症。但此时治疗重点是缓解头痛，而不是精神异常，因为头痛消失后精神异常也会随之消失。

曾老师长期得不到正确诊断治疗的另一个原因是大家对颈源性头痛这个概念还很陌生，它是在上个世纪的八十年代末引入我国，目前对其真正了解的人包括临床医生在内并不是很多。实际上颈源性头痛是一种发病率较高、在疼痛门诊常见的疾病。所以慢性顽固性头痛的患者，在排除其他颅内器质性疾病后，常规治疗没有效果时，应该首先想到颈源性头痛。

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一、在1983年美国医生Sjaastad首次报道颈源性头痛的病例总结研究报道，正式提出了颈源性头痛的概念后，此后，关于颈源性头痛的病例报道、临床研究和综述经常发表。颈源性头痛概念的提出，是头痛研究领域中的重大进展。由于其症状主要表现在头部，而病因却是颈部的神经受刺激，所以在临床上有很大的隐蔽性，有“声东击西”的特性，往往不被人们所认识。有人称它为“声东击西”的头痛。

二、颈源性头痛的临床表现

　　颈源性头痛患者的年龄多在20～60岁, 但年幼者也不少见, 笔者在工作中遇到许多少年患者，最小的仅7岁。本病以女性多见。早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、顳部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。

　　颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉,可出现牵涉性疼痛类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时喜欢用手持压疼痛处以求缓解。口服非甾体抗炎药可减轻头痛。颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

　　检查可发现在耳下方颈椎旁及乳定下后方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、顳部、顶部、枕部压痛点。有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。部分患者压顶试验和托头试验可阳性。但也有患者无明显体征。有的患侧白发明显多于对侧。X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，有的可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化，少数患者可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。

三、诊断

　　（一）单侧头痛，不累及对侧。根据疼痛部位、性质、体征，除外其它可致头痛的器质性疾病，多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。但得注意的事，有相当多的患者有典型的颈源性头痛症状，但缺乏神经根性刺激的体征，影像学检查也无阳性发现。对于症状、体征不典型的患者可进行诊断性颈神经局麻药阻滞，或在第二颈椎横突注射消炎镇痛药物试验性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失，有助于确立诊断。

　　四、颈源性头痛的治疗

　　（一）、一般性治疗

　　对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非甾体抗炎药。一部分病人的病情可好转。但对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。

　　（二）、颈椎旁病灶注射

　　在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。

　　（三）、颈部硬膜外腔注射

经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。

　　（四）、颈神经毁损治疗及手术治疗

　　经各种非手术治亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑外科手术活疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经乙醇阻滞，治疗应在X光或CT引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后支治疗。