甲状腺结节中的刺客-甲状腺滤泡癌

周  雷1，沈东杰1，费  健2

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科，

2.上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科

读者朋友们，大家好，今天给大家介绍一位“甲状腺结节中的刺客”-甲状腺滤泡癌，在了解甲状腺滤泡癌之前，我们先来看一个临床病例。

今年73岁的屈先生，6年前体检时发现右侧甲状腺结节，大小约27mm*23mm，B超考虑滤泡性肿瘤可能。由于平时没有声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状，B超也未能明确结节性质，屈先生又惧怕手术，于是定期门诊B超随访结节变化情况。2024年2月屈先生再次复查甲状腺B超时显示，右侧甲状腺内实质性结节大小约为59.1*49.8*71.0mm，结节直径较6年前增大一倍有余，行颈部CT检查发现气管左侧移位，最狭窄处直径只有约10mm。于是屈先生决定住院进行手术治疗，手术完整切除了右侧甲状腺，术后病理经分子检测确诊为：甲状腺滤泡癌，微小浸润型。

那么，什么是甲状腺滤泡癌？为什么屈先生超声报告提示滤泡性肿瘤，而术后病理确诊为滤泡癌呢？接下来，让我们带着这些问题来了解甲状腺滤泡性肿瘤与甲状腺滤泡癌。

什么是甲状腺滤泡性肿瘤？

甲状腺结节可以分为良性和恶性，多数患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时，会出现相应临床症状。甲状腺良性结节一般无需治疗，部分直径较大的结节会引起声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状或影响美观，需要进行干预治疗。甲状腺滤泡性腺瘤属于良性甲状腺结节的一种。

甲状腺恶性肿瘤根据起源及分化可以分为：甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡癌，甲状腺髓样癌，甲状腺低分化癌和甲状腺未分化癌。其中，甲状腺滤泡癌起源于甲状腺滤泡细胞，发病率仅次于乳头状癌，约为10-15%。然而，与乳头状癌相比，甲状腺滤泡癌恶性程度更高，淋巴转移相对少见，而远处转移更多见。甲状腺滤泡癌发现时肿块直径平均比乳头状癌大一倍，患者常常是无意中发现颈前肿块而就诊。

B超报告上诊断的甲状腺滤泡性肿瘤包括良性的甲状腺滤泡腺瘤和恶性的甲状腺滤泡癌。

甲状腺滤泡性肿瘤如何进行良恶性鉴别？

通常来讲，甲状腺结节依靠超声下的恶性表现，如微小钙化、边缘不规则、纵横比＞1等特征，结合甲状腺细针穿刺细胞学检查，大多数甲状腺结节在手术前都能进行良恶性鉴别。

然而，对于超声提示滤泡性肿瘤的结节来说，术前明确诊断结节的良恶性还是一个难点。

甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性诊断是以微观的血管、包膜侵犯为标准。根据浸润程度可以将甲状腺滤泡癌分为三种亚型，包括：（1）微小浸润型（仅包膜侵犯）；（2）包膜内血管浸润型；（3）广泛浸润型。由于超声诊断肉眼观察的局限性，滤泡癌在超声影像上经常难以和良性的滤泡腺瘤相鉴别。同样，细针穿刺由于取材的局限性，难以看到肿瘤对血管、包膜的侵犯情况，亦难以将微浸润癌与滤泡腺瘤相鉴别。所以，滤泡癌往往是经过术后石蜡病理充分取材，部分患者还需结合分子检测才能确诊。

发现甲状腺滤泡性肿瘤如何治疗？

由于滤泡性肿瘤术前良恶性鉴别存在困难，需要医生根据患者症状、结节大小、形态特征、穿刺结果、基因突变情况以及患者个人思想压力等资料进行综合判断，评估是进行观察随访还是手术治疗。对于定期随访的病人，当结节出现恶性特征或者快速生长时，建议积极治疗。

良性的甲状腺滤泡腺瘤一般只需进行手术治疗，术后根据对侧甲状腺功能的代偿情况选择是否进行甲状腺激素补充治疗以及补充剂量。

术后病理为恶性的甲状腺滤泡癌的治疗则是以外科手术治疗为主，术后内分泌治疗及放射性核素治疗为辅助，小部分严重病例还需进行放射治疗及靶向治疗。

滤泡癌和乳头状癌的手术治疗原则相同，都是彻底切除原发癌灶及其颈部转移灶。肿瘤位于一侧甲状腺的患者，通常进行单侧甲状腺+峡部切除。对于部分有高危因素的患者，需进行双重切除，高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。

术后内分泌治疗是指术后长期口服甲状腺素。滤泡癌属于分化型甲状腺癌，术后口服甲状腺素除了替代甲状腺功能之外，还有抑制肿瘤复发和转移的作用。根据手术后病理结果将患者复发风险分为三个等级：低危、中危、高危。根据不同等级的复发风险结合患者用药副作用分层，对患者进行个体化内分泌抑制治疗，口服不同剂量甲状腺素，将患者体内促甲状腺激素(TSH）水平抑制在一定范围。

放射性核素治疗是指通过口服含I131的放射性同位素制剂，利用肿瘤组织对碘的富集，进行体内照射治疗。低危患者无需进行I131治疗；中危患者，可根据个体情况选择I131治疗；高危患者均推荐术后I131治疗。

体外放射治疗一般用于无法手术切除的患者，或者肿瘤累及重要部位，手术无法切干净，且I131治疗效果不佳的患者。

靶向治疗在滤泡性癌的治疗中应用非常少，仅建议在外科治疗和I131治疗无效，而且肿瘤有明显进展的时候使用。

甲状腺滤泡癌如何进行术后随访？

甲状腺滤泡癌患者术后需长期随访，目的在于：监控TSH抑制效果及药物并发症，调整药物剂量；早期发现肿瘤的复发与转移，进行及时治疗；动态观察带瘤生存患者的疾病进展，调整治疗方案。

患者术后1月需复查甲状腺功能，调整药物剂量，每次调整药物剂量后4-6周需复查一次甲状腺功能，待TSH抑制达到平衡点后每3-6月复查一次甲状腺功能。高危患者术后3月需复查甲状腺B超，中、低危患者术后6月复查甲状腺B超。

总结：

甲状腺滤泡癌是甲状腺发病率第二的恶性肿瘤，术前明确诊断相对困难，容易被忽视。大多数甲状腺滤泡癌患者只需进行手术+术后口服甲状腺素治疗即可，患者术后需要定期随访。

参考文献：

1.   甲状腺癌诊疗指南（2022版）[J] 中国实用外科杂志. 2022,42(12)：1343-1357+1363.

2.   甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版) [J] 中华内分泌代谢杂志. 2023, 39 (03):181-226.