一例被误诊为「病毒性脑炎」的高血压脑病

病例简介

       患者男，45 岁，因突起头痛、精神异常 5 天入院。患者于 5 天前劳累、受凉后出现头痛，精神异常，胡言乱语，不认识熟人，有时答非所问。无发热、抽搐及意识障碍。

       入院后测血压 180/130 mmHg，外院行头部 CT 示弥漫性脑水肿可能。行腰穿检查：细胞总数 12×106/L，白细胞 6×106/L，蛋白质 0.54 g/L。

       诊断：病毒性脑炎。

       予以抗病毒、脱水等治疗后，患者仍头痛明显。转入我医院，测血压 160/90 mmHg, 行头部 MRI 示额、顶、枕叶皮质及皮质下弥漫性长 T1、长 T2 信号。

       追问病史，患者既往有高血压病史，一直不规律口服药物治疗，发病前因为工作忙碌，经常忘记口服降压药物。

       诊断：高血压脑病。

       予以降压、止痛等治疗，2 周后患者复查头部 MRI，原来异常病灶明显缩小。

要点分析

       该例患者发病前有感冒史，起病急，以头痛、精神异常为主要表现，且腰穿蛋白增高，医生对高血压脑病影像学认识不够，易误诊为病毒性脑炎。

       对于类似的患者，扩大思路，考虑到多种疾病的可能，需要将影像学和临床密切结合，不能只靠辅助检查诊断疾病。

什么是高血压脑病

       高血压脑病是指突然、严重的高血压促发的一种急性大脑综合征。平均动脉压迅速升至 150 mmHg 以上，脑小动脉发生过强的自动调节反应，出现广泛脑血管痉挛，使脑部缺血缺氧而导致脑水肿、毛细血管破裂（点状出血）和组织坏死（微梗死）[2]。

       主要表现为头痛、抽搐和意识障碍，并可伴有短暂的局灶性神经功能缺失。

高血压脑病的发病原因 [3]

1. 原发性高血压

       原发性高血压发生高血压脑病的发病率约 1% 左右，高血压病史较长，有明显脑血管硬化者更易发生。

2. 继发性高血压

       如妊娠高血压综合征、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等也有发生高血压脑病的可能。

       子痫被认为是一种特殊类型的高血压脑病。5%～7% 的孕妇发生高血压，其中 1/4 发生先兆子痫。

3. 颈动脉血管内干预后

       高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术或支架术后，脑灌注突然增加，亦可引起高血压脑病或称高灌注综合征。

4. 某些药物或食物诱发

       少见情况下，高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时，又服用甲基多巴或节后交感神经抑制剂，也会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。

临床诊断要点 [3]

       有高血压病、肾脏病、妊娠高血压综合征等病史或其他引起血压过高的病因；

血压升高常达 180/120 mmHg 或平均动脉压 150 mmHg 以上；

       有急性头痛、痫性发作、意识障碍三种主征，或伴有黑朦、偏瘫、失语等脑部局灶性症状；如各种急性脑病症状随着降血压措施迅速缓解，更有助于诊断；

       眼底有高血压性视网膜病变、视乳头水肿、出血、渗出，或无此种改变而仅表现为视网膜动脉痉挛；

       CT 缺乏脑出血或脑梗死的证据，有时可以表现为白质区域密度降低。

处理要点

       高血压脑病可以通过及时合理的降压、降颅内压及减轻脑水肿的综合治疗，缓解临床症状；病情稳定后应逐渐过渡为常规抗高血压药物治疗 [5]。

       硝普钠 30 mg 加入葡萄糖 500 ml 内 10～30 滴/分钟，避光静脉点滴，开始时速度可略快，血压下降后可逐渐减慢；一般用药后 2 min 血压即明显下降；用此药时一定要监测血压和心率，根据血压情况及时调整滴速，达到治疗目的后可逐渐减量或停药；

       尼卡地平 5～15 mg/h，作用迅速，不良反应少；

       25% 硫酸镁 10 ml 肌注，必要时每日 2～3 次；能在不影响母婴安全的情况下起到降压作用 [6]；

       适当应用脱水药物（甘露醇）消除脑水肿；地塞米松 5～10 mg q6 h，可减轻脑水肿；纠正水、电解质和酸碱平衡；

       出现抽搐可使血压进一步升高，加重病情；因此应立即制止抽搐，可选用安定 10～20 mg 静脉注射，必要时每 30 min 注射一次，直至抽搐停止。

       急性期过后，意识转清，改用口服降压药物，以防再发 [7]。

参考文献

[1] 杨连粤. 神经内科临床心得 [M]. 北京：科学技术出版社.2011,91.

[2] Sundgren PC, Edvardsson B, Holtas S. Serial investigation of perfusion disturbances and vasogenic oedema in hypertensive encephalopathy by diffusion and perfusion weighted imaging[J]. Neuroradiology,2002,44:299-304.