中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会

在美国，4%～7%的成年人体检时通过触诊发现甲状腺结节，而通过超声检查或者尸检发现甲状腺结节的人群比例更高，可达30%～50%。但是甲状腺恶性结节的发病率仅为1%～5%，约占外科手术的14%。大多数甲状腺结节只需跟踪随访，临床医生面临的问题就是如何识别那些需要干预处理的结节，然后进一步检查或者手术治疗。

在中国，甲状腺结节也很常见，内分泌科医生在日常工作中经常需要阅读患者的甲状腺超声报告，其中关于结节的超声特点描述会出现“微钙化”、“彗星尾”这样的描述，这些都有什么临床意义呢？今天让我们通过甲状腺癌相关的超声报告来了解一下。

关于结节的超声特点

甲状腺恶性肿瘤具有特定的超声征象，包括：低回声，敏感性81%（48%～90%），特异性53%（36%～92%）；形态不规则，敏感性55%（17%～84%），特异性80%（62%～85%）；缺少晕环，敏感性66%（33%～100%），特异性43%（30%～77%）；微钙化，敏感性44%（26%～73%），特异性89%（69%～98%）；内部血流增多，敏感性67%（57%～74%），特异性81%（49%～89%）。依据特征性超声表现，可以发现可疑的甲状腺恶性肿瘤，需要进一步检查。

甲状腺癌分类

甲状腺癌是源于甲状腺上皮以及C细胞的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.3%～1.5%。按病理类型，大致可分为乳头状癌（80%）、滤泡状癌（11%）、髓样癌（4%）、胡特（Hurthle）细胞癌（3%）、未分化癌（2%）等几类。乳头状癌最多见，但恶性度较低，病程长，可生存15～20年，较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好。今天就专门说说乳头状癌的相关内容。

乳头状癌的临床表现

乳头状癌早期临床症状不明显，偶然发现颈部肿块，体积较小者常于体检时发现，多无自觉症状。结节多表现为单发性，少数为多发性，质地较硬，边界不规则，活动度差。肿块生长缓慢，无明显的不适感。结节逐渐增大后可导致声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难或局部压痛等压迫症状，颈内静脉受压时，可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征。乳头状癌恶性程度低，转移较晚，常侵犯淋巴管，故早期多见颈部淋巴结转移，后期可发生远处转移，如肺、骨转移等，甚至发生病理性骨折。患者甲状腺功能多数在正常范围。

临床检查

（1）甲状腺球蛋白（TG）测定：TG值＞10ng/ml为异常。任何甲状腺疾病的活动期，如单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤及甲状腺癌等，均可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物用于定性诊断。但甲状腺全切除患者，且131I治疗后无正常甲状腺组织的患者，正常情况下无法测及TG。如发现TG增高，则表明体内可能有甲状腺癌的复发或者转移，此时TG可作为特异性的肿瘤标志物，了解体内是否有甲状腺癌复发或转移。测定TG前应停止服用甲状腺片（T4或L-T4），以免干扰检查结果。

（2）甲状腺功能检测：甲状腺癌患者都应进行甲状腺功能检测，包括血浆PBI，血清T3、T4、FT3、FT4、TSH及TGA、TMA等。

（3）甲状腺功能成像：甲状腺癌组织血管增多，血流加快，因而可用锝作为显影剂进行甲状腺动态显像，对甲状腺结节进行鉴别诊断。动态成像时，正常甲状腺在16s左右开始显像，并逐渐增强，22s左右达高峰。而甲状腺癌结节在14～18s显像，16s达高峰，如果是甲状腺良性肿物，甲状腺结节在30s内不显影。

微钙化和彗星尾

以往研究多认为钙化是一个需要警惕的超声特征，出现钙化的结节恶变的可能性是非钙化结节的1倍。而一旦钙化出现在单发、实性、低回声结节，其诊断为恶性结节的可能性接近80%。

乳头状癌可以出现各种类型的钙化，以微钙化多见。受仪器分辨率限制，诊断医师认知和判断能力等诸多因素影响，许多结节内部的微小强回声灶被误判为微钙化。微小强回声灶是指甲状腺结节内部存在直径小于2mm且不伴有声影的强回声，包含了胶质钙化或者微钙化等形式。研究发现强回声灶可能出现于下述几类结节：①滤泡增生囊肿，强回声灶多是胶质钙化或胶质结晶，游离于液化区，呈圆形或者类圆形，后方彗星尾征呈倒三角形（图1）。②复杂的囊性结节，多以两种形式存在，一种是呈扁长形黏附于纤维分隔，后方伴或者不伴彗星尾征；另一种是散布在坏死碎屑或实质部分，圆形，多数伴有彗星尾征。③以乳头状癌为主的恶性肿瘤，微钙化作为诊断恶性肿瘤的指标，特异性最高（85.8%～95%），阳性预测率也较高（41.8%～94.2%）。过去的研究认为彗星尾征因胶质凝聚而产生，而胶质多存在于良性结节，因此很多学者认为彗星尾征是良性征象。
 

图1滤泡增生囊肿。（A）二维灰阶纵断面显像，无回声内部见微小强回声伴彗星尾征。（B） 彩色多普勒纵断面显像。

病理学认为砂砾体并非乳头状癌特有，很多良性病变，如滤泡状瘤以及桥本甲状腺炎等疾病也可出现，但是如果砂砾体同时满足下列条件：圆形或者球形分布；呈同心板层状钙质沉积；位于肿瘤间质或者淋巴腔隙内部，则乳头状癌的诊断基本确立。同时并非所有乳头状癌均存在砂砾体，其存在于40%～50%的乳头状癌。微钙化诊断乳头状癌的超声敏感性并不高，而特异性却较高。如果微钙化体积越小，数目越多，则诊断可靠性越高。乳头状癌也会出现粗大钙化。粗大钙化诊断价值低于微钙化，但是其出现率不低，很多情况下是合并微钙化一起出现（图2）。


图2 甲状腺乳头状癌。（A）二维灰阶纵断面显像，结节内部多发微钙化，小箭头为孤立微钙化，大箭头为微钙化聚集成堆。（B）二维灰阶横断面显像。

以往研究常认为环状钙化是由于营养不良导致的，多见于良性结节。现有研究发现，具有周边钙化的结节中恶性占18.5%，良性占81.5%，由此可见并不能因为结节表现为周边钙化而放松对结节的随访。另外，韩国学者发现中断的周边钙化更多见于恶性结节，其OR值为7.9。出现此类超声征象可能是由于肿瘤细胞浸润生长，向周围突破导致的。



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