一）2012年，美国胸科医师学会颁布了《支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用》。

（二）2017年，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》。

（三）灌洗操作规范

1.部位选择：病变局限者选择病变段（特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段）；弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。

2.局部麻醉：在灌洗的肺段经活检孔注人2％利多卡因1ml~2ml，行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道反应，同样可注人2％利多卡因1ml~2ml。

3.注人生理盐水：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后（嵌顿要紧密，防止大气道分泌物混人或灌洗液外溢），经操作孔道快速注人37℃或室温灭菌生理盐水，总量为60ml~120ml，分次注人（每次20ml~50ml)。

4.负压吸引：注人生理盐水后，立即用合适的负压[一般推荐低于100mmHg(1mmHg=0.133kPa)]吸引获取BALF，总回收率>=30％为宜。

5.BALF收集：用于病原学分析的标本需用无菌容器收集；细胞学分析需选择硅化的塑料容器或玻璃容器以减少细胞的黏附。如考虑为大气道疾病时，建议第1管回吸收液单独处理；非大气道疾病时，可将所有标本混合后分送。

（四）临床意义

1.标本行相关检查，诊断肺部感染、肿瘤。

2.有时候BALF的外观有一定的提示意义：如BALF呈血性，且颜色逐渐变深则提示急性弥漫性肺泡出血；BALF外观呈云絮状(即牛奶或淘米水样)，放置15min～20min后可见絮状物沉淀则高度提示为肺泡蛋白沉积症。

3.细胞分类临床意义

①若淋巴细胞计数≥25％，则提示肉芽肿性肺病[如结节病和过敏性肺泡炎(HP)]、NSIP、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)、隐源性机化性肺炎(COP)、淋巴瘤。

②若淋巴细胞计数>50％，则高度提示HP或富细胞型NSIP。

③嗜酸粒细胞计数≥25％，若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。

④中性粒细胞计数≥50％强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。

⑤若肥大细胞计数>1％，同时淋巴细胞计数>50％及中性粒细胞计数>3％则提示HP。

⑥若细胞分类以含有吸烟相关物质的巨噬细胞为主，其他细胞分类正常或轻度异常，则提示吸烟相关的ILD，如脱屑性间质性肺炎(DIP)、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)或肺朗格罕细胞组织细胞增多症(PLCH)。若临床表现符合，建议进一步追加朗格罕细胞的鉴定和计数，有助于缩小鉴别诊断的范围。

⑦若细胞分类主要为含铁血黄素巨噬细胞，则提示慢性或隐匿性肺泡出血性疾病，如肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤。

4.如果临床及影像学表现均支持结节病的诊断，BALF中淋巴细胞增多同时伴CD4 /CD8 的比值显著升高(如CD4 /CD8 >4)，则高度提示结节病的诊断。

前言

支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）是指通过支气管镜向支气管肺泡内注人生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确珍断和治疗目的的技术。

20世纪60年代后期，可弯曲支气管镜首次应用于临床。1974年Reynolds和Newball报道用支气管镜进行BAL，为诊断呼吸系统疾病提供了一种新的检查手段。随着技术水平的提高，进一步发现从支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid，BALF）中可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等多种信息，因此BAL成为诊断某些肺部疾病如肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。

我国于2002年首次制定了《支气管肺泡灌洗液细胞学检查技术规范（草案）》（以下简称规范2002）。2012年，美国胸科医师学会颁布了《支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用》（以下简称美国指南）。






目前国内外应用BALF检测病原体的具体操作及处理流程不同，为了进一步规范BAL的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床，2017年，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》，本文主要内容均参照该专家共识。

一、适应症和禁忌症

适应症：

1.为了明确肺部肿块、复发性或持续性肺不张或肺浸润、肺部弥漫性疾病等的病因诊断；

2.支气管-肺感染需要获取标本用作病原微生物检查以及作药物敏感试验者；

3.为研究支气管-肺疾病的病因、发病机制等需要获取标本者；

4.需要冲洗和清除呼吸道和（或）肺泡中滞留的物质者。

禁忌症：

1.严重通气和（或）换气功能障碍，且未采用有效呼吸支持。建立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行；

2.新近发生的急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常；

3.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险；

4.不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等。出血高风险：血小板计数<20×109/L；出血较高风险：血小板计数为20~50×109/L、凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）>1.5倍正常值。对于操作

前血小板低下的患者，可考虑通过输注血小板后进行BAL，减少出血风险；

5.多发性肺大疱有破裂危险；

6.严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能良好配合。

二、操作流程

（1）术前准备

BAL操作前需要进行常规的临床状态评估，排除出血等风险，严格对照支气管镜检查的适应证及禁忌证。在支气管镜常规气道检查后，且在活检、刷检前进行BAL。局部麻醉剂为2％利多卡因。有条件开展静脉复合麻醉的医院，应尽量在静脉复合麻醉下进行，以获得支气管镜嵌顿较好、增加BALF回吸收量的效果，但需严格筛选患者，术前应评估有无静脉麻醉的禁忌证，年老体弱及心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者应慎用。术中应常规进行心电及脉搏血氧饱和度（SP02）监测。






（2）灌洗操作

1.部位选择：病变局限者选择病变段（特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段）；弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。

对于肺外周病变，有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。

《美国指南》建议，对于未确诊的间质性肺疾病患者，在接受BAL操作前需要通过HRCT来决定BAL的具体部位，一般推荐在呈现磨玻璃影、大量结节或细网格影的部位进行操作。

2.局部麻醉：在灌洗的肺段经活检孔注人2％利多卡因1ml~2ml，行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道反应，同样可注人2％利多卡因1ml~2ml。

麻醉要充分，咳嗽反射必须得到充分抑制，防止因剧烈咳嗽引起的支气管黏膜损伤出血，影响BALF的回吸收量和检测结果。

3.注人生理盐水：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后（嵌顿要紧密，防止大气道分泌物混人或灌洗液外溢），经操作孔道快速注人37℃或室温灭菌生理盐水，总量为60ml~120ml，分次注人（每次20ml~50ml)。

4.负压吸引：注人生理盐水后，立即用合适的负压[一般推荐低于100mmHg(1mmHg=0.133kPa)]吸引获取BALF，总回收率>=30％为宜。

注意负压不宜过大，也可根据情况进行调整（-100ml~-150mmHg），以吸引时支气管腔不塌陷为宜。

5.BALF收集：用于病原学分析的标本需用无菌容器收集；细胞学分析需选择硅化的塑料容器或玻璃容器以减少细胞的黏附。如考虑为大气道疾病时，建议第1管回吸收液单独处理；非大气道疾病时，可将所有标本混合后分送。

备注

1.李强《呼吸内镜学》、《规范2002》均推荐灌洗量为每次25ml~50ml，总量100ml~250ml，一般不超过300ml；《美国指南》则建议，经支气管镜灌入室温生理盐水100ml～300ml，均分为3次～5次序贯灌入。

灌洗量的多少可影响标本检测的结果，包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。具体灌洗多少生理盐水是合适的，不同文献甚至指南的推荐均有差异。Rennard等发现，灌入20ml液体后获得的回吸收标本内含有更多的上皮细胞和铁蛋白，表明该标本更可能是BALF。

研究结果表明，在灌入60或120ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显，至少灌入120ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定。上述文献主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者的观察，对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防止在灌洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60ml～120ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。

2.《美国指南》建议若每次的回收率均<5％，则要及时停止灌洗以免液体大量潴留于肺内。

3.李强《呼吸内镜学》建议，合格的BALF标准为：

①达到规定的回收比例

②不混有血液，红细胞数<10%

③不应混有多量的上皮细胞（一般<3%）

4.《规范2002》建议，合格的BALF标准为：

①BALF没有大气道分泌物混入；

②回收率>40%，存活细胞占95%以上；

③红细胞<10%（除外创伤、出血等因素）；

④上皮细胞<3%~5%；

⑤涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。

5.其他注意事项：灌洗液一般可从支气管镜操作孔道直接注入，也可先置人导管再从导管注人进行远端肺泡灌洗，可减少灌洗液的反流，且灌洗量可适当增多；也可置人前端带气囊的导管，灌洗时将气囊充气并紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，进行保护性支气管肺泡灌洗。

（3）标本送检

对于病原体相关检测，用无菌容器收集BALF标本，送检量一般需要10ml~20ml（≧5ml），贴好标本信息标签，应在室温2h内送至微生物实验室。若延迟送检，可将标本放置于2~8℃保存，并在报告中说明并提示可能对培养结果造成的影响。






BALF的储存对于GM的检测结果非常重要。获取BALF标本后，应尽快送至实验室完成检测。BALF的GM水平在4℃条件下24h内保持稳定。血清和BALF的GM水平在零下20℃条件下可以存放11个月保持相对稳定。如果标本在采集后立即送到实验室检测，可在室温下转送，要求送检时间<4h。如果送检时间超过4h，应在4℃下保存，可以储存24h；超过24h的标本，不适合再送检。

备注：

1.李强《呼吸内镜学》建议留置BALF的容器周围宜被冰水（-4℃）包围，30min内送至实验室，通常在2h~3h内处理。

2.《规范2002》建议留置BALF的容器应置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室检查。

3.《美国指南》建议，BALF的转运条件因获取BALF后处理、分析标本的时间不同而不同。

①若BALF的处理和分析实验室就在支气管镜操作间附近，则可以常温运送；

②若标本需要在30min～60min后才能处理，则建议需要4℃保存BALF；

③若>1h才能处理标本，建议把BALF离心（250g～300g，10min）后悬浮于营养液（MEM 25mmol/L，HEPES或RPMI1640 25mmol/LHEPES）中并在4℃环境中运送；

④若没有离心设备，可把MEM或RPMl直接加入BALF标本中，这样可在4℃环境中保存至少12h。

不过，还是建议尽早处理BALF标本。不建议将标本保存24h后再应用于检测、分析；不可将BALF保存于干冰中转运。

4.王洪武等《支气管镜介入治疗.第二版》则建议，灌洗液应置于冰上保存（室温保存则不超过1h），尽快送至实验室。25℃时BALF的细胞成分可存活4h。