脊柱骨折的评估 

脊柱骨折分类一直是脊柱外科领域的焦点，不仅便于同行间的交流，更能促进最佳治疗方案的制定。目前，国际上已经提出了很多分类系统，但还没有一种被普遍采用。已经提出的分类系统将不同的损伤特点作为分类的依据，比如损伤机制，骨折形态学特性，骨折稳定性的解剖学要素以及神经功能状况。McAfee 等人对脊柱骨折分型所做出的贡献，不仅增加了临床医生对骨折形态学特性与稳定性之间关系的理解，同时为后来大量骨折稳定性研究和治疗方案的分类方法提供依据。 在众多依据形态学特性进行分类的系统中，Magerl 等提出的综合分类方法较为详细。Magerl 分类法包含了对骨折解剖结构的综合描述，意在使用分层等级体系中的连续分级来表示骨折严重程度的增加，不稳定性的加重以及由此导致的神经损伤风险的增加。Magerl 分类法过于复杂，并且其分类时未将神经损伤及其它有利于指导临床医生做出治疗决定的因素纳入考量而受到临床医生批评。此外，Magerl 分类法并未经过临床验证，后期也没进行修改来提高其可靠性和临床适用性。 相对于 Magerl 分类系统，胸腰椎损伤分类系统（TLICS）使用描述性的分类，对每一位患者的神经功能状态，后方韧带复合体（PLC）的完整性以及损伤的形态学特性按特定计分标准进行评分以指导临床治疗。虽然 TLICS 包含了对神经功能状态的评估，增加了临床相关性，但还是受到了一些批评，如 MRI 评估 PLC 的完整性的可重复性及可行性，特殊文化或宗教等对评分系统的影响等均未被考虑在内。 1958 年 13 位年轻的瑞士外科医生在 Maurice E Muller 等的领导下组建了一个外科协会，命名为 AO(Arbeitsgemeinschaft fur Ostrosynthesefragen)。AOspine 是 AO 组织的一个分支，最初由 AO 中的脊柱专家组成脊柱专门小组（Spine Task Force）后慢慢发展，于 2000 年成立脊柱外科专业理事会（AO Specialty Board for Spine Surgery）。 AO 脊柱知识论坛，是国际性的脊柱外科医生的学术组织，旨在制定一种分类系统，能综合骨折形态学特性与手术方案相关的临床因素。该组织的工作目的是制定一种能被广泛采纳，系统全面且简单可靠的能用于临床和科研的分类系统。 AOspine 胸腰椎损伤分类系统 该分类方法是基于对三种基本参数的评估： 骨折的形态学分类 神经功能状态 临床修正参数  形态学分型 与 Magerl 分类系统相似，依次的损伤类型表示损伤严重程度的增加：三种基本分型是基于椎体破坏模式进行区分的（图 1）。 A 型：压缩骨折 B 型：前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离。 C 型：所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断。 图 -1. 三种基本类型：A 型 - 压缩骨折，压力致前方结构破坏，张力带完整；B 型 - 后方张力带或前方张力带破坏；C 型 - 整体结构破坏致旋转或移位。 损伤分级 A 型损伤可能单独发生在一个椎体或与 B 型或 C 型合并发生。B2,B3 和 C 型损伤影响一个完整运动节段，而且是用运动节段进行编码（如 T12-L1），而 A 型和 B1 型损伤是用单个损伤节段的椎体进行编码的（如 L2）。损伤的通俗叫法（如爆裂，压缩骨折和牵张分离损伤）会在字母数字分编好以后列出，虽然被认为有些多余，但可以更好的被那些对通俗叫法比较熟悉的医生的所接受和使用。多节段损伤应该单独分类，并根据塌陷的严重程度予以列出。当存在相同的损伤亚型时，应按照从头端向尾端的顺序列出。该系统要求治疗医生仔细检查所有胸腰椎的运动节段，并准确全面地描述损伤情况。 A 型损伤：椎体压缩性损伤 A 型损伤累及到前部结构（椎体和或椎间盘），包括临床不明显的损伤，如横突或棘突骨折。更严重的 A 型损伤出现椎体爆裂骨折伴椎体后部向后突入椎管，不伴有 PLC 的损伤及移位。A 型更进一步分为 5 个亚型。 A0 亚型 椎体无骨折或不明显的横突或棘突骨折，如图 3 所示。 A1 亚型 椎体边缘压缩或嵌入骨折伴单个终板骨折，不累及椎体后壁，如图 4 所示。 A2 亚型 劈裂或钳夹样骨折，骨折线累及上下终板，但无椎体后壁损伤，如图 5 所示。 A3 亚型 椎体骨折影响单一终板伴任何累及椎体后壁和椎管的损伤，如图 6 所示。压缩暴力可能会造成椎弓根间距的增加以及椎板纵行（青枝样）骨折。后方张力带的完整性仍维持，且无椎体移位。合并后方张力带中的韧带损伤时应首先归为 B2 亚型损伤。当 A3 亚型骨折合并轴平面上经后部结构的横行骨折时，破坏了脊柱的稳定性，应归为 B 型损伤。 A4 亚型 如图 7 所示，椎体骨折累及上下终板和椎体后壁。与 A3 亚型类似，A4 亚型也可能存在椎板纵行骨折但无后方张力带的损伤。当合并后方张力带中的韧带结构损伤时应首先归为 B2 亚型损伤。A4 与 A3 相似，但累及上下终板。劈裂骨折累及椎体后部时归为 A4 亚型。当 A4 亚型骨折合并轴平面上的经后部结构的横行骨折时（与前面所描述的纵行骨折相反），破坏了脊柱的稳定性，应归为 B 型损伤。 图 -3.A0 亚型 - 微损伤：如横突骨折或棘突骨折，不会影响脊柱的生物力学完整性  图 -4.A1 亚型 - 边缘压缩：单一终板骨折未累及椎体后壁。椎管完好无损。 图 -5.A2 亚型 - 劈裂骨折或钳夹样骨折：上下终板骨折未累及椎体后壁。 图 -6.A3 亚型 - 不完全爆裂骨折：任何累及椎体后壁的骨折。单一终板骨折。常伴椎板纵行骨折，无张力带破坏。 图 -7.A4 亚型 - 完全爆裂骨折：骨折累及椎体后壁及上下终板。常伴椎体纵行骨折，无张力带破坏。 B 型损伤：张力带损伤 B 型损伤累及前方或后方张力带结构。此型损伤可在 A 型椎体骨折中合并存在。B 型损伤被分为 3 个亚型。 B1 亚型 后方张力带的单一骨性结构破坏延伸至前方椎体，也就是常说的「Chance 骨折」，如图 8 所示。不像 B2 亚型常累及一个椎间隙水平，B1 亚型仅累及单一椎体。骨折可以经椎弓根延伸，并于峡部后部至后方软组织分离或经椎弓根棘突延伸然后向后方软组织分离。 B2 亚型 后方张力带损伤伴或不伴骨性结构破坏，如图 9 所示。任何相关的椎体压缩骨折都应根据相对应的 A 类亚型予以单独分类。尤其是椎体爆裂骨折合并 MR 显示的 PLC 损伤的患者都应描述为 B2 亚型骨折伴 A3（不完全爆裂）或 A4（完全爆裂）骨折。 B3 亚型 损伤累及限制脊柱过伸的前纵韧带。损伤可经椎间盘或椎体本身，完整的后方结构铰锁限制了整体移位。伤后影像学检查常发现过伸性的机构紊乱，如图 10 所示。 图 -8.B1 亚型 - 单一节段骨性后部张力带损伤：后部张力带经骨性结构的破坏。也就是经典的「Chance 骨折」。 图 -9.B2 亚型 - 后部张力带损伤：后部张力带骨性和或韧带结构破坏伴 A 型骨折。A 型骨折应单独分类。 图 -10.B3 亚型 - 过伸伤：损伤经椎间盘或椎体致脊柱处于过伸状态，常见于强直性疾病。 C 型损伤：移位 / 分离损伤 C 型损伤的特点是脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围，如图 11 所示。C 型损伤也可能出现椎体前后方结构的完全分离。合并相关的椎体骨折都应单独的分类（如 A0,A1,A2,A3,A4）。任何相关的张力带损伤都应单独分类（如 B1,B2,B3）。 图 -11.C 型 - 分离 / 移位：因在不同的影像上头尾两部表现出不同的分离形式而没有亚型。 神经功能障碍分级 神经功能状态分为 5 级： N0 神经功能正常 N1 短暂的神经功能障碍 N2 存在神经根损伤的症状或体征 N3 不完全的脊髓或马尾神经损伤 N4 完全性脊髓损伤（ASIA 分级中的 A 级） NX 用来表示一些特殊患者，他们因为颅脑损伤，中毒，多发伤，气管插管或镇静而无法完成神经系统检查。 病例特异的修正参数 两个非常重要的附加修正参数，不是与每一个病例都相关，但是对于需要的情况可以作为指导医生治疗的参考依据。 M1 表示骨折伴有影像学检查（如 MRI）或临床检查发现的不确定的张力带损伤情况。该修正指数对骨结构稳定，而软组织存在损伤患者是否需要选择手术治疗有指导意义。  M2 表示病人特异的合并症，这些合并症可能会对患者的手术决策造成影响。M2 修正参数包括但不限于强直性脊柱炎，风湿情况，弥漫特异性骨骼肥大症，骨质疏松或者手术节段皮肤损伤等。 脊柱损伤评分 脊柱损伤评分是完整 TLICS 系统中的一部分。一个可行的评分系统需要很好的反映脊柱损伤的自然愈合过程，同时对使用地区或文化背景的经验技术情况比较敏感灵活，并能反映社会对功能与康复的花费与时效性的价值观。该分类系统将配有损伤严重程度评分系统，将会接受全球脊柱领域的检验，并会因不同地区的不同社会价值取向而有所不同。 观察者间的可靠性 在脊柱外科医生对骨折形态学分类的基础上，随机系列样本的损伤类型比例是，单一椎体 A 型骨折 54%，B 型平均 24%，C 型平均 22%。在损伤类型上所有医生意见一致的比例是 14/40（35%）；所有病例的整体κ系数是 0.64。当对比骨折类型而不考亚型的损伤分级时，观察者意见统一的比例是 24/40（60%）。这些病例里有 16 例 A 型骨折，3 例 B 型骨折和 5 例 C 型骨折。对骨折类型而不考虑亚型的损伤分级，全体意见统一的κ统计值是 0.72。对于 A 型损伤，描述观察者间意见一致性的κ值是 0.72，而 B 型是 0.58，C 型是 0.7。对于特定亚型，意见一致性的最低水平是 B2 亚型（κ= 0.34）和 B3 亚型（κ= 0.41）（表 1）。 表 -1 损伤分布及各型损伤可靠性κ系数 观察者内的可靠性 在胸腰椎损伤形态学分型上所有评估者都达到了高度一致甚至几乎完全一致的可再现评估的结果，其平均κ值为 0.77（0.6-0.97）。对于骨折类型而不考虑亚型的可再现性结果也是几乎完全一致的，其κ值是 0.85（0.75-0.96）。在评估者内，A 亚型和 B 亚型骨折的可再现性的κ值分别是 0.72 和 0.43。附：κ系数可分为五组来表示不同级别的一致性：0.0～0.20 极低的一致性 (slight)、0.21～0.40 一般的一致性 (fair)、0.41～0.60 中等的一致性 (moderate)、0.61～0.80 高度的一致性 (substantial) 和 0.81～1 几乎完全一致 (almost perfect/excellent)。 [译者按]：本文提出了一种新的胸腰椎骨折分类系统。并且，经组间观察者和组内观察者一致性检验，其具有较高的一致性和可重复性。该分类系统整合了 Magerl 分类系统和 TLICS 分类系统的优势，综合考虑了骨折形态，神经功能，患者既往疾病状况等对手术决策的影响可能性，为后期指导临床实践，规范临床诊疗等提供参考。但因目前该分类系统处于刚实施阶段，对各个分类别组内的评分尚未制定统一标准，现阶段临床应用尚存在一定困难。

Nicoll在1949 年将胸腰椎骨折分为4 型:

前方楔形骨折;侧方楔形骨折;骨折脱位;椎弓骨折。

然后根据棘间韧

带是否完整及骨折的位置判断其稳定性。其中稳定性骨折分为前方楔形骨

折、侧方楔形骨折和腰4 以上的椎板骨折;不稳定性骨折分为复合棘间韧带损

伤的所有半脱位的骨折、骨折脱位、椎弓骨折和腰4 (L4 ) 、腰5 (L5 ) 的椎板骨折。

1963 年,Holdsworth提出双柱概念,即:前纵韧带、椎体及其椎间盘和后纵韧带

为前柱,椎后复合结构为后柱。并根据后柱受损与否将胸腰椎骨折分为两大类: (1)A 类:稳定性骨折,包括楔形压缩性骨折和压缩爆裂性骨折;

(2) B 类:不稳定性骨折,包括脱位、伸展骨折脱位、旋转骨折脱位。

随着60～70 年代对安全带骨折认识的深化以及胸腰椎骨折机制复杂性的加剧,旧有的胸腰椎骨折的分类已难以适应临床的需要

。Whitesides在双柱概念的基础上对胸腰椎骨折进行了综合分类,分为2 类7 型:

(1) A 类:稳定性骨折,包括压缩性骨折、稳定性爆裂性骨折;

(2)B 类:不稳定性骨折,包括“切片” (slice) 骨折、不稳定性爆裂性骨折、屈曲牵张性骨折、无骨折的脱位、伸展性损伤。

80 年代,随着对胸腰椎骨折的损伤机制及脊柱功能单位的日益了解,Gumley 等根据后柱受损的病理特点,又将屈曲2牵张性骨折分为3 型:

(1) Ⅰ型:骨折线水平经棘突、椎板、横突及椎弓根而入椎体;

(2) Ⅱ型:骨折线水平经椎间隙在棘突的基底部进入椎板,余同Ⅰ型;

(3) Ⅲ型:单侧损伤,骨折线的行程大致类似与Ⅰ型和Ⅱ型骨折。

其后Gertzbein和CourtBrown对屈曲牵张性骨折的前柱骨折和椎体破坏的状况进行归类,其中前柱骨折的状况分为三大类型,包括:

(1)A 型:经椎间盘损伤;

(2)B 型:损伤经椎体至其前壁皮质;

(3) C1 型:经上终板损伤;

(4) C2 型:经下终板损伤。

椎体破坏的状况也分为3 型,包括: (1) D 型:楔形压缩性骨折; (2) E 型: 爆裂性骨折; (3) F 型: 椎体完整。

在此基础上结合Gumley 等后柱损伤的分型,为屈曲牵张性骨折提供了一个组合式分类方案。

Denis 三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎骨折分为4 大类:

(1)A 类:压缩性骨折;

(2)B 类:爆裂性骨折; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。

(3) C 类:安全带骨折; C 类骨折分为骨折线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。

(4) D 类:骨折脱位。其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转骨折脱位; (2) 剪力性骨折脱位; (3) 屈曲牵张性骨折脱位。

CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎骨折的损伤程度和了解

三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎骨折的CT 的表现和中柱受力的

状况将胸腰椎骨折分为6 大类:

(1) 楔形压缩骨折; (2) 稳定性爆裂性骨折; (3) 不稳定性爆裂性骨折; (4) Chance 骨折; (5)屈曲牵张性损伤;  移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 骨折、旋转性骨折脱位和单纯脱位。

90 年代以来,鉴于已有的胸腰椎骨折分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础,承继AO 学派长骨骨折的32323 制分类,将胸腰椎骨折分为3 类9 组27 型,多达55 种。主要包括:

(1) A 类:椎体压缩类: ①A1 :挤压性骨折; ②A2 :劈裂骨折; ③A3 :爆裂骨折。

(2)B 类:牵张性双柱骨折: ①B1 :韧带为主的后柱损伤; ②B2 :骨性为主的后柱损伤; ③B3 :由前经椎间盘的损伤。

(3) C类:旋转性双柱损伤: ①C1 :A 类骨折伴旋转; ②C2 :B 类骨折伴旋转; ③C3 :旋转2剪切损伤。

Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3 类9 型,即:

(1) A 类:压缩类,包括挤压型(楔形) 、劈裂型(冠状) 、爆裂型(完全爆裂) ;

(2) B 类:牵张类,包括后方软组织型(半脱位) 、后方椎弓型(Chance 骨折) 、前方椎间盘型(伸展滑脱) ;

(3) C 类:多方向移位类,包括前后型(脱位) 、侧方型(侧向剪切) 、旋转型 (旋转脱位) 。

在国内,张光铂等以Denis 分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎骨折进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎骨折分为5 大类: (1) 屈曲压缩骨折,其中的分型采用Ferguson 和Allen的三度压缩分类分为3 型; (2) 爆裂骨折,其中的分型采用Denis 分类的爆裂性骨折的5 种分型;

(3) 屈曲牵张性损伤,其中的分型采用Gertzbein 的屈曲牵张性骨折分类的A～C2 的分型;

(4) 屈曲旋转性骨折脱位,其中有经椎间盘脱位和“切片”骨折两型;

(5) 剪力型脱位。

美国的脊柱创伤研究会（the Spine Trauma Study Group ，STSG),最近提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法———胸腰椎损伤评分系统（Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS）［13］。TLISS评分系统主要依据三个方面：(1)基于影像学资料了解骨折的受伤机制；(2)椎体后方韧带复合结构的完整；(3)病人的神经功能状态。各项分别评分，相加后得到TLISS总评分，用以制定治疗策略。后来STSG改进了TLISS，把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的骨折形态描述，并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score ，TLICS)［14］。具体标准是：(1)骨折的形态表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋转型骨折3分；牵张性骨折4分。若有重复，取最高分。(2)椎体后方韧带复合结构的完整性：完整者0分；完全断裂者3分；不完全断裂者2分。(3)病人的神经功能状态：无神经损害者0分；完全性脊髓损伤者2分；不完全损伤者或马尾综合症者3分。各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。