原创 得了肺癌能活多久,一道需要综合科学和经验才能回答的难题系列之一肺癌TNM分期和早期肺癌预后
2020年09月20日 【健康号】 伍宁

肺癌是我国发病率和死亡率均排第一位的恶性肿瘤,而且近些年发病率和死亡率依然具有快速增长的趋势,毫不夸张的说,肺癌是我们抗击肿瘤中的头号天敌。无论是患者本人,还是患者家属,面临肺癌的时候最关心的问题就是,得了肺癌,我还能活多久,这是门诊或者住院手术患者都迫切的希望得到答案。

得了肺癌能活多久,经常会面临这样的提问,因为肺癌是我国发病率和死亡率均排第一位的恶性肿瘤,而且近些年发病率和死亡率依然具有快速增长的趋势,毫不夸张的说,肺癌是我们抗击肿瘤中的头号天敌。无论是患者本人,还是患者家属,面临肺癌的时候最关心的问题就是,得了肺癌,我还能活多久,这是我的门诊或者住院手术患者都会问的一个问题,他们都迫切的希望得到答案。

但是这个问题也很难回答,每个患者都是独一无二的,就单个患者来说,个体的体质不同,心理承受能力不同,对疾病的认知不同,对治疗的接受程度、耐受性、依从性,经济能力都不一样。

对肿瘤而言,肺癌类型不同(腺癌,鳞癌,小细胞肺癌等等),肿瘤分化的程度不同,肿瘤累及的部位和器官不同,都会影响到患者的预后。

肺癌采取的治疗方式也因人而异,早期肺癌可以通过手术根治,中晚期还需要辅助放化疗,靶向治疗和免疫治疗等多种手段。靶向治疗和免疫治疗,都有严格客观的适用的条件,不是每个患者都适合。仅仅以靶向药物为例,是不是适用靶向药物,靶向药物应用多久出现耐药,都极大的影响患者的生存时间。

就治疗方式而言,是不是能够接受到严格规范化的治疗,又受医院的级别,主诊医生的经验而产生很大差异。门诊见到过原位癌,术中不经过冰冻病理,直接做肺叶切除的,这个是过度医疗。同样在我的咨询里面,有Ib期肺癌,先住的肿瘤微创科,穿刺病理提示原位腺癌,该科室医生建议患者做射频消融配合靶向治疗,这完全是违背诊疗规范的,患者咨询我之后,迅速联系胸外科,接受肺癌根治术,及时的介入将患者从诊疗歧途上拉回了正规。这两家医院都是华东沿海省份的三级医院,治疗中出现这样的偏差,全国还有那么多不同层次的医院,诊疗质量的差别必然导致治疗效果的差距,这都是影响肺癌患者生存的直接因素。

因此肺癌患者存活时间受太多的因素影响,回答好这个问题特别难。虽然难但也不意味这我们对此一无所知,肺癌的诊治是很严肃的科学,医学是经验科学,科学是有客观规律的,过去20-30年肺癌诊疗中积累了的大量经验,尤其是随着各种靶向疗法的出现以及免疫疗法在某些晚期非小细胞肺癌患者人群中的有效应用,肺癌患者的治疗和预后领域取得了极大的发展。我们综合分析这些经验和证据,根据这些证据总结出影响肺癌患者预后的治疗措施和相关因素,这些客观规律的总结,便形成了肺癌诊疗的规范。

现在国际社会应用的最多,公认最权威的肺癌诊疗指南是美国国立综合癌症网络(NCCN)制定的肺癌临床实践指南系列。该指南综合肺癌诊治领域的循证医学证据链,是过去所有肺癌诊疗经验的总结,对肺癌的诊断和治疗进行了最详细的规范,并且持续更新,可以说是指导肺癌治疗的终极标准。我一直强调肺癌的规范化治疗,便是指根据此指南的原则得到的治疗方案,理论上讲,肺癌的规范化治疗可以达到最优的生存时间。

NCCN的肺癌临床实践指南通过对大量的肺癌患者进行临床分期(TNM分期系统),统计不同分期患者的生存时间,得到了患者的生存曲线,肺癌患者的生存曲线是准确评估肺癌患者预后的金钥匙。NCCN指南采用了国际肺癌研究学会(IASLC)推荐的TNM分期系统,IASLC数据库包括1999年至2010年间从16个国家/地区的35个来源机构收集的近10万例新诊断肺癌病例的数据,TNM分期中,T代表原发肿瘤,原位癌为Tis, 随着肿瘤直径的增大,分为T1-T4不等。N代表淋巴结,没有淋巴结转移就是N0,出现淋巴结转移的话,根据转移的部位,分为N1-N3。M是肿瘤远处转移,又区分为胸腔内转移和胸腔外器官转移。TNM三个领域由不同的组合,得到不同的TNM分期。对于早期肺癌,原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0 和1cm以内的浸润癌为IA1期。1-2cm的浸润癌为IA2期,2-3cm的浸润癌为IA3期,3-4 cm的浸润癌为IB期, 4-5cm的浸润癌为IIA期,0-IIA期的肺癌均无淋巴结转移。只要出现了淋巴结转移,分期即为IIB及以上。我们评判预后,一般用5年生存率来表示,意思就是说,假如该分期有100个患者,能活到5年(60个月)的比率是多少。由下图可见,IA1为92,IA2为83,IA3为77,IB为68,IIA为60。以上5个分期,均无淋巴结转移,相邻两个分期肿瘤大小相差1cm,也就是肿瘤大1cm, 5年生存率减少8%左右。一旦出现淋巴结转移,即为IIB期以上,5年生存率急剧下降,IIB期5年生存率53%,IVB期5年生存率是0。



我在以往的文章中,一直强调浸润前的肺癌,包括原位癌和微浸润癌,是根治肺癌的最后一道防线,有病友留言,说IA期肺癌也是根治,我只强调浸润前肺癌,会不会有标题党嫌疑。这里,我想论述的是,浸润前期肺癌(原位和微浸润癌)和浸润癌,无论是处理方式还是预后,都有本质的区别。首先我们看两者的预后,下面这个相关研究论文是我们国内单位兄弟机构完成的,统计了1524例其中412例原位癌,675例微浸润癌和437例IA1期(1cm之内的浸润癌)浸润癌。统计发现原位癌和微浸润癌的5年生存率是100%,并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。但是IA1期浸润癌中出现8例复发和转移,其中3例死亡。因此论文认为微浸润癌和原位癌预后一样,都明显优于IA1期浸润癌,因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献,原位癌和微浸润癌复发和转移是罕见的,5年生存率100%,因此我们认为是治愈。IA1期浸润癌经过系统的根治,依然有10%左右的复发和转移,它的预后是差于原位和微浸润癌的。

从处理方式来对比,原位癌和微浸润癌只需要亚肺叶切除即可达到根治,亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除,但是浸润癌需要肺叶切除加系统的淋巴结清扫,切除的范围远大于亚肺叶切除,这也直接影响到患者的生存质量。所以,以上的证据都充分论证了浸润前期阶段处理肺癌的重要性,即以最小的创伤达到最优的根治效果。

中晚期肺癌的存活时间判断,在TNM分期的基础上,还需要考虑辅助放化疗、靶向药物和免疫药物的适用性、耐受程度、耐药性等诸多情况,我也会在该系列的后续文章中,讨论这些问题,敬请关注。


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