2015-04-24王毅翔等 中国胸心血管外科临床杂志CJCTCS 中国胸心血管外科临床杂志CJCTCS

孤立性肺结节的循证医学影像处理福建医科大学附属第一医院胸外科林敏

王毅翔，Jing-Shan Gong，Kenji Suzuki等

1 　引言

　　孤立性肺结节（SPN）定义为被肺实质包绕的直径≤75px的圆形/类圆形不透明影[1]。病灶大于3 cm称为肿块，通常为恶性[1]。CT上，结节可以是实性、半实性（混合性衰减）或磨玻璃状。如今X光片检测出SPN的患者很可能接受CT扫描[2]。大多数吸烟者的薄层CT扫描均发现肺内小结节，其中大部分直径小于7 mm[3-4]。然而这些小结节绝大多数都是良性，其临床重要性与胸部X线片中发现的较大结节有本质不同。这点在最近发表的几篇关于CT筛查肺癌[10-15]的论文中已经强调。过去如偶然发现此类结节，通常推荐采用多重检查进行2年以上随访；其中包括3个月、6个月、12个月、18个月、24个月的CT随访。但该方案也使随访人群接受的辐射量增加[3-16]。本文将介绍当前孤立性肺结节的循证医学影像处理。


2孤立性肺结节的形态学评价

　　最常见的肺内恶性病变为转移癌和原发性支气管肺癌。所有组织学类型的肿瘤均可产生肺结节，但腺癌最为常见[17]。结节特性，如形状、边缘特征、空洞、位置等未能准确鉴别良恶性结节[18]（图1）。良性结节的依据包括：结节稳定两年以上，边界光整，特殊形式钙化（中央型，弥漫型，层状或爆米花状）。虽然原发性肺癌也可表现为一个主结节毗邻多个小卫星结节，但肺内多个结节在单一位置聚集的现象倾向诊断为感染过程。层状或中央型钙化是肉芽肿的典型特征，而“爆米花”状钙化最常见于错构瘤。高分辨率CT可明确显示大约一半错构瘤的脂肪和软骨图像。脂肪成分提示病灶为错构瘤，或偶尔为类脂性肉芽肿或脂肪瘤。斑点状或偏心型钙化与癌症相关。另一种良性实变为圆形肺不张。当病灶具有下列特殊形态特征时可诊断为圆形肺不张：位于胸膜下，弯曲血管伸入不透明影，有胸膜疾病证据[19]。当结节明确为良性时无需进一步检查。结节边缘不规则、毛刺状，或分叶状轮廓通常为恶性肿瘤的特征。虽然大多数SPN边缘光滑、分界清楚，但这些不是良性结节的诊断性特征（图2）。约21%的恶性结节分界清楚[20]。

3性质待定的孤立性肺结节的处理

　　当首次检查中的SPN不能定性时，应评估患者的危险因素。男性吸烟者肺癌形成的相对危险为非吸烟者的10倍左右[21]。重度吸烟者的相对危险为15～35倍[22]。低危个体为年龄<50岁并且吸烟史 <20年。中度危险组被定义为年龄>50岁和吸烟史或吸二手烟史>20年，且无其他危险因素（随机接触史，职业接触史，癌症史，家族史或肺癌史）。结节大小与恶性肿瘤概率二者呈正相关性已被明确证明[5-10]。常用标准大小值是结节最具代表性区域最大和最小横截面直径的平均值。基于8个大型普查试验的Meta分析显示是否为恶性概率取决于结节大小：结节5 mm或更小时发病率为0%至1%，结节大小在5～10 mm之间时发病率为6%～28%；结节20 mm或更大时发病率为64%～82%。即使在吸烟者中，所有小于4 mm的结节最终证实为致命癌症的百分比也非常低（<1%），而8 mm范围结节该百分比约10%～20%。Fleischner协会2005年指南（表1）声明所有4 mm或更小的结节中至少99％是良性的。此类小阴影在薄层CT扫描中很常见，因而不推荐对每个病例进行CT随访；针对结节形态可疑或高风险病例，应考虑一次12个月内的随访扫描[23]。CT筛查肺癌的应用增加导致早期病变的识别增加，如原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS，病理大小≤30 mm，非浸润性伏壁样生长，CT上通常为非实性；图3）和微浸润腺癌（minimallyinvasive adenocarcinoma MIA ，病理大小≤30 mm，浸润在5 mm或以下的伏壁样生长为主，CT上大体为非实性组织，但可能含近5 mm的中央实性成分；图4） [22]。这些病变不应视作常见的侵袭性腺癌，可采取随访观察而非手术切除[22]。当结节直径为5～9 mm时，约6％的病例在间隔4～8个月的随访扫描中发现结节增大[6]。对此类结节采取的最佳策略是监测。这些监控检查的时间点见表1。时间安排依结节大小（4～6或6～8mm）和患者类型而不同，特别是存在恶性肿瘤相关的低危/高危因素时。直径大于8 mm的非钙化结节高度提示恶性肿瘤[24]应考虑额外检查如造影剂增强CT，正电子发射断层扫描（PET），经皮肺穿刺活检，胸腔镜切除术或电视辅助胸腔镜切除术 [8]。应尽可能搜集既往CT扫描，胸部X线片和其他相关影像资料用于结节对比，因为这些资料可以用于显示可疑结节是稳定还是生长。对已知有原发性恶性肿瘤的患者，无论肺结节是孤立性或多发性，均应高度怀疑转移瘤。


4 　孤立性肺结节的CT随访

　　恶性支气管肿瘤的体积倍增时间很少小于1个月或大于1年。结节倍增时间（DT）可依据下列公式计算：DT=（t.ln2） / ln （Vf/Vi）其中Vi为结节初始体积，Vf为终末体积，t为两次观察的时间间隔，ln为对数。这个公式是基于结节生长的指数模型[23]。通常认为体积稳定超过2年的孤立性结节为良性。近来，有关于纯磨玻璃密度结节和混合密度结节与肺腺癌的影像-病理相关性文章发表[25]。小体积、纯磨玻璃影（非实性）、但病理特征恶性的结节可以生长很缓慢，平均体积倍增时间约2年[26]。另一方面，实性癌常常生长迅速，平均体积倍增时间为6个月。非实性（磨玻璃影）和小体积结节需要间隔时间较长的随访[26-27]。即使为恶性，一个小于6 mm的非实性结节也可能不会在12个月内显著增大[26-27]。测量亚厘米级结节生长的准确性尚存在疑问。根据公式V=4/3πr3（r表示半径），球体的体积翻倍相当于直径只增加26%。因此，很难在两次连续CT检查之间评估一个结节横截面直径的增加或减少，甚至对5 mm及以下的小结节无法测得具体直径变化值。事实上，5 mm结节体积翻倍时直径仅增加1.25 mm。基于上述原因，小于20%的差异有可能是由测量方法造成。为使亚实性肺结节的CT评估效果最佳，建议采用薄层扫描。对亚实性恶性结节而言，与测量结节直径或体积相比，测量连续CT扫描中衰减系数的增加也有意义[28]。磨玻璃样结节的随访中，即使结节总体积保持不变或缩小，如出现软组织成分也要高度怀疑恶性[29]。当肺结节随访是CT检查唯一目的时，应采用低剂量，薄层面，平扫方式且限制纵向扫描范围，见表2。

5 　孤立性肺结节的增强CT

　　快速静脉注射（浓度：300 mg/mL；速度：2 ml/s）碘化造影剂后，结节强化小于15 Hu高度提示良性；而强化超过20 Hu ，反映肿瘤含新生血管，提示恶性。最近一基于10项动态增强CT研究的Meta分析报告增强CT诊断对于SPN的敏感性为93%，特异性为76%，阳性预测值（PPV）为80%，阴性预测值（NPV）为95%[31]。对比增强CT的局限性在于将炎性病变误诊为恶性；也可发生小结节测量误差。鉴于对成分不均匀和直径小于1 cm的结节的密度测量很困难，实践中仅对于直径8 mm或以上的均质结节的增强CT扫描信息才是可靠的。


6 　正电子发射断层成像（PET）和联合型PET-CT

PET-CT的附加诊断价值是探测肺结节外的代谢活跃病变和/或淋巴结，以支持SPN是原发或继发恶性肿瘤的诊断。具有手术指征的患者中多达14%于全身PET成像发现隐匿的胸外疾病[32]。CT扫描检测纵隔内受累淋巴结的敏感性和特异性分别为55%?88%和76%?85%[33]。PET检测CT扫描已发现的异常淋巴结的敏感性和特异性分别是94%和82%。一些良性病变如肉芽肿（例如组织胞浆菌病或结核病）和炎症可以与恶性结节表现相似而导致假阳性结果[34]。另一方面，PET-CT对于SPN以下主三种情形可产生假阴性结果：小体积病灶，肿瘤代谢活性低和高血糖症。现代PET扫描仪空间分辨率约为7 mm，小病灶（<1 cm）的检测因空间分辨率有限而难以诊断。一些高分化恶性肿瘤的低代谢活性和低增殖率也会造成假阴性PET-CT结果。细支气管肺泡癌患者中约50％的FDG PET结果为假阴性[35]，另外是原位腺癌结果可为假阴性。此外，某些原发恶性肿瘤（如肾细胞癌，睾丸或前列腺癌）的转移灶，FDG示踪剂浓聚很少，PET-CT甚至无法检测[36]。高血糖症患者中也可能出现FDG PET-CT假阴性结果[37]。


7 　经胸细针穿刺活检

　　经胸细针穿刺活检通常需要结节直径至少为7 mm。对于恶性病变，经胸细针穿刺活检诊断敏感性为80％～95％，特异性为50%～88%[38-39]。及时穿刺活检结果否定恶性肿瘤诊断，但无特定良性病变诊断时不能排除恶性肿瘤。常常针吸活检不影响后续治疗（阳性结果证实了高度临床可疑性，随后切除病变；阴性结果不排除恶性肿瘤，病变因临床高度可疑性而手术切除），因而对临床高度怀疑恶性而需手术的SPN，最佳方案是手术切除；因为无论结果阳性或阴性，患者治疗方案并不变。


本文着重讨论避免因不必要的CT随访以避免过度辐射患者。在2005年出版Fleischner学会肺结节指南之后，据报道仍然有许多不必要的CT随访检查[40]。低剂量、薄截面及有限覆盖的随访CT的指南并没有很好执行[40]。