肝内胆管结石合并胆管狭窄，怎么办？

病人最喜欢问的十大问题

一、为什么肝内胆管结石患者会出现胆管狭窄？

80%左右的肝内胆管结石患者会合并胆管狭窄（见图1）。肝内胆管结石患者出现胆管狭窄原因如下：一是胆管反复发炎，持续的炎症会使胆管受伤，胆管受伤后自我修复形成瘢痕，瘢痕越来越多，导致胆管狭窄；二是结石摩擦和刺激胆管壁，久而久之形成胆管狭窄。胆管狭窄后，影响胆汁排泄，胆汁淤积变粘稠，形成胆泥，滋生细菌，形成更多的胆管结石，导致胆管反复发炎。因此，胆管狭窄、胆管结石、胆管发炎三者相辅相成，相互影响（见图2）。

        二、肝内胆管结石患者出现胆管狭窄有什么表现？

少部分患者没有任何症状，复查彩超时偶然发现，称为无症状肝内胆管结石合并胆管狭窄。

大部分患者有反复急性胆管炎症状：“痛、黄、热”，常常被误认为“感冒、胃病”。

腹痛：胆汁排泄不畅，胆汁淤积，胆道感染，导致腹部胀痛；

发热：胆汁排泄不畅，滋生细菌，胆道感染，细菌进入血液从而引起发热。

黄疸：胆管非常狭窄或者胆管被结石堵死以后，胆汁无法排泄到肠道，胆汁淤积入血，引起全身皮肤和眼睛黄；

三、如何判断肝内胆管结石是否合并胆管狭窄？

通过以下检查方可知晓：

常规体检：腹部彩超；

术前检查：

腹部CT或MRI：了解有无胆管结石、结石的多少、结石的部位、有无胆管狭窄、胆管狭窄部位、有无胆管癌变等等。

胆道造影：了解胆管狭窄程度，准确性高。

胆道镜检查：胆肠吻合口狭窄的“金标准”。

肿瘤标志物CA199 和CEA：排除胆管癌变。

四、肝内胆管结石患者出现胆管狭窄怎么办？

肝内胆管结石患者出现胆管狭窄，不管有无症状，均建议尽早手术治疗，因为肝内胆管结石患者出现胆管狭窄不积极治疗的话有三种危害：

1、反复胆管发炎（右上腹疼痛、全身发热为主）；

2、部分患者可能引起胆汁淤积性肝硬化，发生率为20%；

3、部分患者会诱发胆管癌变，肝内胆管结石存在的时间越久，越容易癌变，发生率10%（胆管一旦癌变，基本就是倒计时了）。

由于各种原因不能行手术治疗者，建议每半年到医院检查一次。

五、肝内胆管结石患者出现胆管狭窄的治疗方案有哪些？

1、内科保守治疗；

2、经皮肤打孔取石后处理狭窄（PTCSL）；

3、胆管空肠吻合术；

4、切肝手术；

5、换肝手术。

六、各种治疗方案有哪些优缺点？该怎么选择？

内科保守治疗

什么是内科保守治疗：口服消炎利胆的药物，比如：熊去氧胆酸胶囊、消炎利胆片、金钱草冲剂等。

优点：方便，费用低，不用承担手术相关风险和费用，能适当控制腹痛症状，使结石长慢一点。

        缺点：最多能控制腹痛症状，没有解决根本问题，肝内胆管结石和胆管狭窄会一直存在，会反复引起胆管发炎，有潜在诱发肝硬化和胆管癌变的风险。

        适用于：有轻微腹部不适症状，还没有做好手术准备的患者；不能耐受手术的老年或者高危患者。

经皮肤打孔取石后处理狭窄（PTCSL）

        什么是经皮肤打孔取石后处理狭窄（PTCSL）：第一步在中上腹表皮上直接钻孔，经过肝脏钻孔直通肝内胆管，建立外界到肝内胆管的通道（一般1-2个孔，每个孔5mm左右），通过这个通道用微型摄像头找到结石，将结石打碎，用取石器械逐个取出肝内胆管的结石（见图3）。

第二步是处理胆管狭窄，如果胆管狭窄不处理，相当于形成结石的病根还在，短期内结石会再复发。胆管狭窄处理办法：找到狭窄的胆管，采用各种办法（球囊扩张、电刀切割、钬激光切割）将胆管狭窄处扩大，手术结束后通过这个通道越过胆管狭窄的地方放置引流管支撑吻合口一段时间（3月-6月）以免扩张的胆管回弹再次狭窄。

优点：手术成功率高，成功率90%以上，微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，住院时间短，伤口感染和其他并发症发生率相对其他手术方式低，远期效果接近开腹手术。

        缺点：治疗周期相对较长，胆管狭窄扩张或者切割后，为了保证效果，患者需要较长时间带引流管。

        适用于： 1、多次开腹手术后肝内胆管长结石合并胆管狭窄的患者；2、无法耐受开腹手术的患者，如老年、高危患者；3、反复开腹手术不愿意再开腹的患者；4、其他手术难以处理的肝内胆管结石合并胆管狭窄的患者。

胆管空肠吻合术

        什么胆管空肠吻合术：第一步切开胆管，将肝内胆管结石取尽。第二步，切除狭窄段胆管，将胆管和小肠重新连接（胆管改道，胆汁直接流入小肠）。

优点：手术传统，治疗周期较短，费用较低，效果肯定。

        缺点：废弃了胆管开关，胆管没有开关之后可能发生肠液直接返流到胆管引起胆管发炎或者胆肠吻合口狭窄；开腹手术创伤大，患者恢复慢，伤口感染和其他并发症发生率较PTCSL手术高。

适用于：患者一般情况良好，能够耐受全麻及开腹手术，不惧怕开腹手术者；肝外胆管狭窄或者肝门胆管狭窄患者，不适合肝内胆管狭窄患者。

切肝手术

        什么是切肝手术：一般采用开腹方式将胆管结石合并胆管狭窄那部分肝脏切除掉。

优点：肝脏、狭窄胆管、结石一锅端，避免胆管癌变风险，结石残留和术后复发的可能性均较低，效果好。

        缺点：手术大，操作复杂，开腹手术创伤大，患者恢复慢，伤口感染和其他并发症发生率相对其他手术方式都高。

        适用于：患者一般情况良好，能够耐受全麻及开腹手术，不惧怕开腹手术者；结石引起肝脏萎缩或胆管狭窄的病人；肝内胆管结石只分布在局部肝脏的病人。

换肝手术

什么是换肝手术：又叫肝移植术。

优点：理论上治疗效果最好。

        缺点：风险和费用高，很多病人承担不了；捐献肝脏的人太少，很多病人等不了；后期病人需要终身服用免疫抑制剂。

        适用于：肝内胆管结石导致的晚期肝硬化、肝功能衰竭的病人。

七、各种治疗方案的风险和费用怎么样？

风险：内科保守治疗<经皮肤打孔取石后处理狭窄（PTCSL）<胆管空肠吻合术<切肝手术<换肝手术。手术主要风险包括出血、感染（肚子、肺部、切口发炎）、胆漏（胆汁漏到肚子）、吻合口再狭窄，总的说来出现上述并发症的概率较低（10%）。

费用：内科保守治疗（几百）<经皮肤打孔取石后处理狭窄（PTCSL）（5万左右）<胆管空肠吻合术（5-6万左右）<切肝手术（6-7万左右）<换肝手术（50万左右），每个病人略有差别。

八、术后需要多久才能康复？

        住院时间两周左右，完全康复时间为术后3月至半年左右，每个病人略有差别。特别提醒肝内胆管结石合并胆管狭窄患者术后要定期到医院复查。我建议术后3月、6月、12月到医院密切复查，1年之后每半年复查一次。复查项目包括：血常规、肝功能、肿瘤标志物（CA199、CEA） 及腹部CT或者MRI等影像学检查。

九、怎样预防肝内胆管结石患者出现胆管狭窄？

第一，取尽结石，结石不取尽，结石反复刺激引起新的胆管狭窄。第二，解除已有的胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石反复复发的主要原因（80%），通过切除、改道、扩张、切割等方式解除狭窄，通畅引流胆汁。第三，三餐要规律，让胆汁规律排泄到肠道，切忌不要不吃早饭或者不吃晚饭。第四，注意手卫生，不吃泡菜或凉拌菜，每年定期吃打虫药，避免蛔虫钻入胆道，形成肝内胆管结石和胆管狭窄。第五，可以适当吃一些利胆药物（中药如金钱草、西药如熊去氧胆酸）帮助胆汁排泄，预防肝内胆管结石和胆管结石复发。

十、肝内胆管结石患者出现胆管狭窄时饮食需要注意什么？

        手术以后的饮食要听从主治医生的指导，一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉（鸡、鸭、猪、鸽子）、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。

         患者平常的饮食需要注意：

        无症状的病人，饮食要规律，不要饱一顿饿一顿，不要不吃早饭或者不吃晚饭，尽量不要吃油腻的食物，比方说肥肉、猪蹄、火锅等。

        有腹部不适症状的病人仅能清淡饮食，如稀饭、素菜，尽量少沾油。症状缓解后也要忌口，不要吃油腻的食物，如肥肉、猪蹄、火锅等很容易再次诱发症状，蔬菜、水果没有特别的限制。

温馨提醒

文章作者：程瑶 主治医师 

门诊时间：周三上午

咨询地点：重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室

医院地址：重庆市南岸区天文大道288号