青少年特发性脊柱侧弯（AIS）是一种表现为脊柱旋转不对称的疾病。正如它命名中“特发性”所指，尽管学者们做了大量研究，但迄今为止它的病因仍然不明，这就给它的早期干预、早期治疗带来了困难。AIS的流行病学研究能够帮助人们进一步认识AIS疾病的发展规律。本文将从AIS的分布规律、危险因素、早期筛查、预后等方面对AIS的流行病学研究进展进行综述。北京协和医院骨科庄乾宇

1. 分布规律

1.1 发病率：尽管人们做了大量的流行病学调查，但对AIS的发病率统计结果却不尽相同。主要原因包括筛查手段和筛查对象的差异，以及采取了不同的诊断标准。 如果以Cobb角>5°为标准，发病率约为5～15％【1】；  以Cobb角>10°为标准，约为1.5-3％；以Cobb角>20°为标准，约为0.3-0.5%；以Cobb角>30°，则为0.2-0.3％【2】。目前，人们已经倾向于采取Cobb角>10°为统一标准，因此，可以认为AIS的发病率约为1.5-3％【2】。

1.2 男女比例：Soucacos等【3】对82901名9-14岁的儿童进行了大规模筛查，在筛选出的1436名AIS患者中，AIS的总男女比例约为1：2.1。然而随着侧弯角度的增加，男女比例将不断变化：弯度小于10°，男：女为1: 1.5；10～19°，为1: 2.7；20～29°，为1：7.5；30～40°，为1: 5.5；弯度>40°，为1: 1.2。

1.3 弯度分布：Soucacos等的研究【3】显示：弯度10～20°为AIS的最常见弯度，约占所有患者的90％。而弯度大于20°约占9.3％【4】，而大于40°者少于2％【3, 4】。

1.4 种族及家族分布：Carter等及Shands等的两项研究【5, 6】试图寻找AIS在美国白人和黑人种族分布的差异，但没有发现显著差异。Segil等【7】进行了Bantu族与Johaberg族的对比研究，结果发现Bantu族中AIS的分布明显偏低。一项新加坡中学的筛查研究【8】发现：11～12岁和16～17岁的中国女孩患侧弯的比率明显高于同龄的马来半岛和印度女孩。另外，以色列的一项对新兵的流行病学调查发现：父母血缘源自摩洛哥的士兵患侧弯比例明显偏低，而父母血缘源自伊拉克和西欧的士兵患侧弯的比例明显偏高【9】。Ratahi ED等的研究结果表明，欧洲组的侧弯数目超出预计，而波利尼西亚(毛利和中太平洋群岛)组的侧弯数目低于预计【10】。

   流行病学调查显示：AIS存在家族聚集性。Harrington的早期研究对侧弯超过15度的女性进行了跟踪调查，结果发现她们的女儿中侧弯的发生率约为27％【11】。Riseborough 和Wynne 调查了207名患者和2662名家族亲属，发现一级亲属的患病率为11％；二级亲属2.4％；三级亲属1.4％【12】。对于双胞胎的研究提示，单卵双胎的患病相符率（即均患AIS的几率）高达73％，而双卵双胎的非一致性为36％【13,14,.15】。

2. 危险因素

  一项长期跟踪研究表明：约6.8％的AIS患者的弯度会进展【16】。

如果人们能够判断出侧弯的危险程度，就能够应用支具或手术治疗来进行早期积极干预，并可以显著改善疾病的预后。对此，人们做了大量工作。结果提示下列因素与AIS的进展密切相关。

2.1 性别和年龄：女性患者的侧弯进展几率明显高于男性患者。多项研究表明，女性侧弯进展的危险约为男性的10倍【17,18,19,20】。一项近期研究提示，侧弯进展的性别差异在弯度进展大小为5～9°/年时最为显著。（女性54.5％;男性9.8％）【21】人们还在分子水平上对弯度进展的性别差异进行了调查。Inoue等【22】对304名AIS女孩进行了跟踪研究，结果发现：X染色体位点多型性与侧弯进展相关。基因型为XX 和 Xx的患者需要手术治疗的风险显著高于基因型为xx的患者。而且基因型为XX 和 Xx的患者骨骼成熟几率显著高于基因型为xx的患者。（骨骼成熟度亦为AIS侧弯进展的危险因素之一，后文将详述。）

  AIS侧弯进展的危险与年龄的关系已经被很多研究证实。在Soucacos等的研究里【21】，他们发现无论男性还是女性，在青春期发育高峰时进展几率曲线都出现了一个可辨别的小峰值。女性的危险年龄为11～12岁；男性为14岁左右。Duval的研究【23】对AIS进展和7种可能相关的参数进行了研究，结果证实了上述研究，但发现侧弯进展的速度与年龄无相关。

2.3 生长潜力：学者们认为，生长潜力越大，侧弯进展的危险就越大。因此成熟度的评价指标（Tanner 分级、月经来潮、Risser 分级）可以用来预测侧弯进展的风险。Lonstein等的研究【19】发现：在侧弯角度<20°< span="">的患者里，不成熟的患者（Risser 0、1级）弯度进展几率为22％，而成熟患者的进展几率仅为1.6％；在侧弯角度20～29°的患者里，不成熟患者弯度进展几率为68％；而相对成熟的患者（Risser2~4级）进展几率仅为23％。Soucacos等【21】的大规模调查显示：在侧弯进展的女性患者中，已有月经来潮的比率仅为35.6％，与之对比的是：在自然好转或弯度保持稳定的女性患者中，月经来潮的比率为52.3％。

2.4 侧弯性质：包括侧弯大小、侧弯类型、侧弯方向。流行病学研究提示侧弯角度的大小与其进展风险密切相关。角度越大，进展的危险也越大。在脊柱成熟后，弯度<30°< span="">的侧弯几乎不进展；而侧弯30～50°的AIS患者一生中平均进展10～15°；侧弯50～75°的患者以每年约增加1°的平均速度进展。侧弯角度>100°时，可能严重影响肺功能而威胁生命【24】。

  人们在研究中发现，随着侧弯类型的不同，弯度进展的机率也不同。以常见侧弯类型为例：双弯的进展几率位居首位（21％）；其次是胸弯（16.9％）、腰弯（14.3％）；最后为胸腰弯（10.1％）【21】。

  Soucacos等【21】对85627名9～15岁的青少年进行了筛查，并对其中的侧弯患者进行了2.5～4年的跟踪随访。结果发现：所有的左侧胸弯患者在随访期间均未表现出进展；而右侧胸弯的进展几率高达22％（侧弯角度为10～19°）。侧弯方向与AIS弯度进展的相关性有待进一步研究证实。

2.5综合评价：如前文所述，AIS的弯度进展与性别、弯度大小、骨骼成熟度等多项因素相关。流行病学研究提示：3％的AIS患者的侧弯会自然好转；2.75％的患者需要治疗手段干预【16】。

Duval的研究【23】通过统计学手段，建立了弯度进展危险的三大相关指标（平躺时的Cobb值、直立Cobb值、肋骨隆凸）的临界值表。根据侧凸患者的不同侧凸类型和骨骼成熟度，均可在该表中查阅出相应的临界值。研究者认为，如果在AIS患者里，上述三大指标低于文献中推荐的临界值，只需必要的监测。如果在首次检查里，AIS患者的三大指标均超过了该临界值，则侧弯进展的危险明显增高，侧弯角度将呈线性增长。此研究的局限性在于样本量较小，仅为346名患者，且不包括4岁以下的患者，它的结论有待于大样本研究的进一步证实。

3. 筛查的现状

  筛查被认为AIS的二级预防手段。它的目的是在AIS症状明显出现前，尽可能早期发现AIS患者，从而指导进一步的明确诊断和必要的早期干预。

  筛查的手段不断演变，从最初的体格检查和Adams向前弯腰试验到高科技的筛查手段，如超声实时线性排布扫描【25】、光电圆周扫描【26】等。迄今为止，最主要的全球范围的筛查手段包括：Adams 向前弯腰试验、应用脊柱侧凸计测量躯干旋转角度、Moire局部测量法【27,28】、以及测量肋骨隆凸四种方法。

  流行病学研究显示：Adams向前弯腰试验的灵敏性为84.37%,特异性为93.44％；Moire局部测量法灵敏性100％，特异性85.38％；隆凸测量仪灵敏性93.75％，特异性78.11％；脊柱侧凸计灵敏性90.62％，特异性79.76％【4】。.据此，学者们认为Adams向前弯腰试验作为AIS的主要筛查手段是不安全的。有些学者建议，以脊柱侧凸计为主要筛查手段，辅以Adams向前弯腰试验来保证筛查所需的灵敏性和特异性【29, 30 ,31】。.

  目前筛查面临的主要问题是它带来的假阳性结果，这可能引起不必要或者错误的人为干预。很多大规模的学校筛查试验【32.,33】已经发现了这一问题。这将是今后人们的研究方向。

  另外，筛查带来的不必要的射线辐射和社会心理压力也已经受到学者们的关注。

4. 预后

4.1 死亡率：尽管早期研究认为AIS患者的死亡率明显高于对比组【34,.35】，然而，这些研究都包括了先天性脊柱侧弯、神经肌肉性脊柱侧弯以及与马凡氏综合征、外伤等已知病因相关的侧弯患者，这就影响了研究结果的准确性。目前，人们已经认识到，AIS的个体死亡率与正常人群基本相同【36】。

4.2 背痛及肺功能变化：Weinstein的研究【36】显示：77％的侧弯患者存在急性的后背痛，而对比组的几率仅为37％；61％的侧弯患者存在慢性背痛，而对比组几率为35％，存在统计学意义。已有多项研究证实，仅在侧弯类型为胸弯的AIS患者中，侧弯角度的大小与肺功能有直接相关。随着侧弯角度的增加，肺活量和第一秒用力呼气出气量，及动脉的血氧分压将下降。【37, 38,.39,40】然而，还没有研究发现在其他侧弯形式中，存在侧弯角度和肺功能降低的相关。

4.3 社会心理因素：AIS所引发的社会心理变化也得到了学者们的广泛关注。在Kahanovitz等的早期研究【41】中，接受支具治疗的患者与电刺激治疗的患者相比，显示出更多的焦虑、沮丧、不合作以及逃避问题的倾向。Clayson的研究【42】发现，侧弯患者与对比组相比，表现出更缺乏自信，对自身体型的认可度偏低。此外，很多研究认为：肋骨的突出和椎旁肌的不平衡可能使躯干的旋转更为明显，这些改变可能在影像学上无明显体现，但是它们会影响患者的外观形象，从而引起患者的心理障碍。【17,38,.43】

4.4 生活质量：一项研究【44】发现，19％的侧弯角度>40度的患者存在严重心理疾患.社会隔离,工作机会受限,低结婚率等问题。另一项长期研究【45】证实，AIS患者与同龄对比组相比，体育活动受到明显限制，主要原因包括功能障碍和长期存在的背痛。在接受支具治疗的患者中，与未接受支具治疗患者相比，体育活动受限更为明显。

结   语

  对AIS的大量流行病学研究显示：AIS的发病率约为1.5～3％；好发于女性；最常见的弯度为10～20°；3％的AIS患者的侧弯会自然好转；2.75％的患者需要治疗手段干预。AIS可能存在一定的家族聚集性和种族聚集性。

  AIS侧弯加重的高危因素包括：性别－女性；年龄－女性11～12岁，男性14岁左右；生长潜力－Risser 0～1级的青少年或未月经来潮的女孩；侧弯角度>30°；侧弯类型－双弯或胸弯。

  基于目前的流行病学研究，筛查用于AIS的早期诊断和二级预防已受到质疑。主要基于以下原因：1）仅2.75％的患者需要治疗手段干预。2）Adams向前弯腰试验作为筛查标准，已被认为是不安全和不可靠的。3）筛查引起的假阳性结果，从而引起人为过度干预。4）迄今为止，人们对AIS的自然史和非手术治疗的有效性仍知之甚少。

  AIS的死亡率与正常人群相当。人们已经建立了与弯度进展危险相关的三项主要指标的临界值，用以评价AIS发展的危险性并指导对其的个体化干预。AIS引发的社会心理异常和生活质量的下降也已得到证实。

 尽管人们已经对AIS的病因从遗传学、分子生物学、组织化学等角度进行了广泛研究，但是目前仍没有任何一项假说有确定性证据。深入的流行病学研究将进一步揭示AIS的发病机制及发展规律，从而更有效的进行合理的早期人为干预，更显著的改善AIS的预后。