2017-11-10 普外科

一、手术前准备
1.完整的病史采集及全面的体查，了解外科疾病和其他合并症的基本情况。
2.水、电解质及酸碱平衡监测，有失衡者需予以纠正。
3.血、尿常规及胸片、心电图、PT、APTT、肝肾功能等检查。
4.中等以上手术需备血。
5.胃肠道准备：一般术前12小时禁食，术前4小时禁饮；胃肠道手术病人，手术前1日进流质饮食；根据不同手术有相应的特殊要求。如术前置胃肠减压，手术前晚或术日清晨灌肠等。
有胃潴留、幽门梗阻者术前需置胃肠减压管引流并洗胃；
结肠手术需做肠道准备，主要有：
①术前1日进流质饮食；
②术前一日服泻剂：20%甘露醇500ml加等量水后饮用；或番泻叶6g，代茶冲服；
③必要时加肥皂水灌肠；
④口服抗生素：卡那霉素1.0g,1日2次，甲硝唑0.75g，1日3次，连续2日；
6.预防感染；
7.手术前手术区剃毛发，清洁皮肤；
8.预防性抗生素的应用用于复杂大手术、血管手术、肿瘤手术及结肠手术等。
9.认真拟定手术方案对手术的必要性、可能发生的意外和并发症，以及术后恢复过程和预后等须向病人及家属充分说明，沟通思想，以取得病人和家属的信任和配合。术前按各类手术分别组成手术组进行讨论，必要时需要请麻醉科、手术室及相关科室人员参加，如特殊手术、大手术及新项目手术等。应注意患者有知情权，手术前需本人签字。
10.对于一些特殊情况，手术前还需专门予以处理，或依靠专科协助处理。包括：
营养不良者，需逐渐给予肠内、外营养支持，低白蛋白血症者需补充白蛋白或血浆；
高血压者应在术前将血压控制在160/100mmHg以下或控制在稳定状态；
非心外科手术但合并存在各种心脏病者，如心率失常、急性心肌炎、心力衰竭、冠心病等，均应做心功能检查，以及采取相应措施使心功能好转，以适应手术；
慢性支气管炎、肺阻塞性病变及肺气肿等病人，或年龄超过65岁者，均应做肺功能检查，以判断能否耐受手术。术前戒烟；
肝硬化、腹水、黄疸者须全面检测肝功能，代偿期可在积极准备后手术，失代偿者禁忌手术；
肾衰竭者必须全面检测肾功能，严重失代偿者须在透析后病情稳定时手术；
糖尿病者术前均须常规作血糖检测，警惕可能存在的糖尿病。血糖需控制在一定水平。
二、手术后处理
1.生命体征检测手术结束返回病房或监护室，需监测神志、血压、脉搏、呼吸情况，每30分钟一次，至平稳后改为每2小时一次或取消，必要可用监护仪。
2.卧位大多数病人术后取半卧位。全麻清醒前平卧、头侧向一方，蛛网膜下腔麻醉平卧12小时。休克者取下肢抬高20度，头部和躯干同时抬高5度体位；脊柱手术者俯卧位或仰卧。
3.起床、活动强调术后早期活动。除有休克、出血、器官衰竭、术后置多种引流管，极度衰竭等情况外，应鼓励术后1～2天及早下床活动。
4.饮食及输液腹部手术者，术后1～2日内一般为禁食，第3日待肛门排气后可进流质。若术后无胃动力障碍，术后24小时内进少量流质亦属允许，术后5～6日改进半流质饮食。
非腹部手术者，小手术术后当天可进正常饮食，大手术在手术后2～3日亦可恢复正常。全麻者需术后6小时待麻醉清醒后方可进食。
在禁食或进食量少的期间，酌情经静脉补充液体及葡萄糖。
5、切口切口愈合情况记录法：
切口拆线时间因部位而异：头、颈部4～5天，下腹部6～7天，上腹部7～9天，四肢、躯背10～12天。腹部减张缝线14天。
例如：甲状腺手术后伤口愈合优良,记录为I/甲
6．引流物放置于手术野、体腔或器官内的引流物品种繁多，作用不尽相同。需每天记录引流量，观察色泽。各种引流物的拔除需征得上级主管医师的同意，一般原则是乳胶片术后1～2日拔除；胃肠减压管术后2～3日胃肠功能恢复后拔除。胆总管内T形引流管术后至少14日拔除。
7．术后常见症状的处理原则
切口疼痛：手术当晚最重，小手术后可口服镇痛药，大手术后在生命体征稳定情况下可酌情肌注哌替啶50mg（成人），必要时可间隔4～6小时重复使用。
发热：术后1～3日内发热达38℃左右属正常，术后3～6日有发热者应查切口、手术区、肺、尿路是否存在感染，需作相应检查并根据不同原因进行处理。
恶心、呕吐：术后早期可由麻醉所致。颅内高压、电解质及酸碱失衡，胃动力障碍及术后早期肠梗阻均可致恶心、呕吐，需根据不同原因进行处理。
术后腹胀：多是麻醉、手术致胃动力障碍所致，但亦应警惕可能发生的腹膜炎或机械性肠梗阻。
尿潴留：麻醉、手术后特别是肛管、直肠手术后容易发生，可留置导尿管，一般术后1～2日可拔除。
三、手术后并发症的处理
手术后并发症可分为两种：一种是各类手术都可发生的并发症，另一种是某些手术后所特有的并发症。第一种并发症常见的有：
1．术后出血多在术后24小时内发生。内脏出血，如有引流物者可发现引流的血液量增大，有时需穿刺以了解体腔内出血。术后出血导致生命体征变化（心率加快，血压偏低），应立即手术探查。
2．切口感染术后3～5日发热不退或体温升高，切口皮肤红肿、压痛，提示已有感染。应拆除部分缝线，撑开切口以引流，每日换药，注意清除创口内线头异物及坏死组织。
3．肺不张、肺炎腹部大手术、老年人、慢性支气管炎患者，术后易发生肺不张、肺炎。表现为高热、气急、血白细胞计数升高，胸片可见肺不张及肺炎。处理方法为鼓励咳痰，选用抗生素。必要时支气管镜吸痰以处理肺不张。
4．尿路感染可有尿频、尿急、尿痛症状，尿常规可见较多白细胞。若感染上行可致急性肾盂肾炎，可有发热及肾区叩痛。诊断后可使用抗生素治疗。