【摘要】　目的：探讨剖宫产后子宫疤痕妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）大出血急诊双侧子宫动脉化疗栓塞术的应用价值。方法：本组16例CSP大出血患者平均出血量2200±1400ml，采用Seldinger法先行猪尾巴导管腹主动脉造影，明确是否为双侧子宫动脉出血后，选择或超选择性插管，造影证实后分别经导管于双侧子宫动脉内灌注5－氟尿嘧啶（5-Fu）或甲氨蝶呤（MTX）和明胶海绵条栓塞。结果：16例CSP大出血患者全部栓塞成功，随访3～6个月无再次大出血。结论：急诊双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗CSP大出血既安全、有效，又无严重并发症发生，值得临床推广使用。

【关键词】　动脉栓塞；明胶海绵；剖宫产子宫疤痕；妊娠；妇科大出血

【Abstract】Objective： To investigate the uterine scar pregnancy after cesarean section (cesarean section pregnancy, CSP) bilateral uterine bleeding emergency arterial chemoembolization application value. Methods: 16 cases of uterine scar after cesarean section pregnancy bleeding the average amount of bleeding in patients with 2200 ± 1400ml, using Seldinger method first pig catheter angiography of abdominal aorta clearly whether bilateral uterine artery bleeding, the choice or super-selective intercalation tubes, angiography confirmed respectively in Transcatheter bilateral uterine artery infusion 5 - fluorouracil (5-Fu) or methotrexate (MTX) and gelatin sponge embolization article. Results: 16 cases of uterus after cesarean section scar pregnancy successful embolization hemorrhage in patients with all follow-up 3 to 6 months without re-bleeding. Conclusion: The emergency bilateral uterine arterial chemoembolization for the treatment of uterine scar after cesarean section pregnancy bleeding is safe, effective, and no serious complications occurred, it is worth for clinical use.

【Key words】　artery embolization ; gelatin sponge ;cesarean section uterine scar;pregnancy; massive hemorrhage in obstetrics and gynecology

       剖宫产后子宫疤痕妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）是一种较少见的病例，为剖宫产术后严重的远期并发症之一，在孕囊增大或人工流产时可引起子宫大出血，甚至危及生命。但近年来随着剖宫产手术的增多，子宫疤痕部位妊娠的发生率逐年上升【1-4】。以往传统的方法有天花粉注射以及局部的MTX治疗，或口服米非司酮杀胚，但往往治疗时间周期长且疗效不佳，临床上常常不得不以切除子宫为最终治疗方法。我院在2006年8月～2007年9月采用双侧子宫动脉化疗栓塞的方法治疗CSP大出血16例，取得了较好的效果。现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料  收集我院2006年8月～2007年9月急诊疤痕妊娠出血患者16例，均确诊CSP，其中早期妊娠15例，中期妊娠1例（93天），平均年龄23-46岁，平均35岁。既往孕次为1－5次，其中既往CS术后有人工流产史占6.25％，流产术中大出血者25％，突发出血75％，体重48－55kg，平均51 kg。所有病例血及尿HCG检查均呈阳性结果，血β-HCG3000～40120ng/ml，孕囊最大径线0.8～3cm之间10例，3～6cm之间6例。

1.2 临床表现   临床表现与正常宫内妊娠相似，停经时间36-93天，平均64天。来我院就诊时均有阴道出血（其中，6例出血<1000ml，8例出血<2000ml，1例出血2500ml，1例出血3600ml，均有不同程度腹痛史），在大出血时出现特殊体征：因子宫下段积血，可致宫颈阴道段缩短，前穹窿及子宫下段膨出，宫体硬而下段软，宫体与子宫下段等宽，出血时间5～35h，经输血、输液、止血、填塞纱条等保守治疗后无效。

1.3  诊断

1.3.1 临床检查　根据停经史、尿HCG测定、血清β- HCG测定、剖宫产史、盆腔检查、体格检查。

1.3.2 阴道超声诊断  因临床表现无特殊性，主要依据B超声像图确诊13例。CSP声像特点诊断标准为：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱【5】。本组患者声像图特点为：宫内孕囊或胎盘组织位于子宫下段切口处，与切口肌层无分界，孕囊最大径线0.8～3cm之间10例，3～6cm之间6例，切口处平均厚度4.3±3.12（2-8）mm，此处血供丰富，宫颈未见异常。

1.3.3 人工流产术后诊断  人工流产术前诊断为正常宫内妊娠共3例，术中大出血刮出物虽见有绒毛组织或胚胎，但术后出血不止，血β-HCG持续不降，B超发现宫腔无异常，子宫切口处见增强光团，故诊断为疤痕妊娠，即部分妊娠组织种植于切口疤痕处。

1.4  方法  急诊行双侧子宫动脉化疗栓塞术。在DSA监视下， 采用改良式Seldinger技术穿刺一侧股动脉， 经导丝引入5F猪尾导管于腹主动脉约L3-4椎体处使用优维显370造影剂以12ml/s速率，15ml剂量行腹腔动脉造影，观察盆腔动脉走行方向、管径大小以及有无造影剂渗出，其后更换4FCobra导管或4F RH导管，并调整导管头分别进入两侧髂内动脉后使用优维显370造影剂以3ml/s速率，总量8ml再次造影，当确认出血为子宫动脉后，分别超选择插管至两侧子宫动脉，“冒烟”证实，MTX50～80mg（50mg/㎡）或者5Fu750～1250mg（600mg/㎡）用0.9％生理盐水稀释至40～80ml，缓慢经动脉导管灌注，最后用0.2mm×0.2mm×10mm明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉，再以1.2ml/s速率，3ml剂量分别行双侧子宫动脉造影，观察子宫动脉及其分支的血流，以血流明显缓慢，子宫供血减少或消失为栓塞目的。若病情危急导管无法进入靶血管者，亦可于髂内动脉进行栓塞，本组病例未发生。最后导管撤出至两侧髂内动脉内，以3ml/s速率，总量8ml优维显370造影，直至确认异常血管和外溢造影剂消失方可撤出导管。所有操作均在数字减影血管造影（DSA）机上进行，所有患者行化疗栓塞治疗。双侧动脉栓塞后观察30min，经“压宫”试验后仍无出血，血压稳定，确认无出血后拔管，加压包扎。在介入治疗过程中应给予对症处理，包括心电监护、开通静脉通路输液，必要时输血，保持生命体征平稳。