原创 我眼中的综合医院产科
2019年08月24日 【健康号】 胥红斌

从医17载,效力过专科医院和综合医院的产科,从医生涯中一些酸甜苦辣咸的感悟,与大家分享,共勉之!

几乎所有医学生大学毕业的时候,梦想的工作都是首选综合医院,后面才是专科医院,我也不例外,大学毕业后一直想去一家三级综合医院,干干外科,想像着刀起刀落的感觉...... 阴差阳错,也是命运的安排,大学后直接去了淮安市妇幼保健院,一干就是十五年,主要从事妇产科临床工作,特别是产科的工作。

刚工作,对妇幼和综合医院的比较,不是比较哪个科室好,而是哪个医院大,也就是一个医院的综合实力,每个城市医院排名第一第二的肯定是市级综合医院,后面排名才轮到专科医院,比如妇幼,传染病院,精神病院。妇幼医院基本上都在老城区,很小,一点点大,就像当年迈进医学院的大门,想像着大学无限大的时候,现实却是我们那个年代的医学院都特别小,小的可怜,一直羡慕综合性大学和师范大学,郁郁葱葱,枝繁叶茂,像个大学。当年一进妇幼的门,第一感觉就像我们念书的时候进了医学院,很小很小,没走二步就到头了,破破烂烂.....但就是那个小小的地方,是我青春的地方,成长的地方,是我的家......

一进临床,就脱离不了苦海,干活,干活,还是干活,特别是产科,永远收不完的产妇,永远开不完的剖宫产,人的生理特性决定了人是在夜里生宝宝,生着生着就会碰到稀奇古怪的病人,我的形容就像是植物大战僵尸,一波一波的小怪兽,最终会来大怪兽,但最终都是要血战到底,其实就是产科合并症和妊娠并发症的病人,有些能处理,有些还真处理不了。我以前单位有内科,但是没有内科病房,更不要说像综合医院的心内科、血液科、呼吸内科、神经内科、ICU......,外科只有小儿外科,没有成人外科。

下面我就举例子讲讲在原单位和综合医院的体会(仅代表个人)。

综合医院的强

1、血永远是产科医生的痛

产科医生最常遇到也是最怕的产科并发症之一的就是产后大出血。产后出血也是目前孕产妇死亡原因的第一位,产科医生在处理产后出血的经验是逐年积累起来的,按揉子宫、宫缩剂,缝合技术......出血到一定程度,体内的凝血物质大量流失,最关键的一步就是输血。在临床,就称作是“要血”,早期的妇幼是没有血库的,因为妇幼用血的科室太少了,即使后来有了血库,血库的血也不多,跟综合医院的备血量不在同一个级别,在妇幼,抢救病人,要血永远是最难的事,不干产科的人永远体会不到产科医生对血的渴求和焦躁,只要是原单位的同事,都知道我师父是个急性子、大嗓门,特别是抢救产科大出血的病人,有时候她的呼叫接近歇斯底里,整个手术室都听到她的咆哮声(主要是叫血)。回想这二年我抢救的二例难治性产后出血无限接近死亡的病例,其中一例是2018年休克血压测不出直接手术的病人(微医里面有二次血压测不出的贴子),如果放在当年的妇幼,没有血库强有力的支援,几分钟血就到手术室了,后面的血更是源源不断,病人是不可能抢救过来的。另外一例抢救后,整整一个星期,我觉得我的心快不跳了(产科的压力,难!)。

2、产后出血强有力的一道防线是什么?

其实除了产科医生的缝合及压迫止血外,介入下行子宫动脉栓塞术是止血的非常有效的一种方法。介入科在综合医院开展比较早,想当年妇幼没有介入科的情况下,如果病人需要栓塞,都是到最近的市二院行栓塞止血的,往往转诊到另一个医院,即使非常非常近(直线距离1公里不到),转诊到介入手术也需要一小时。产后大出血,抢救是分秒必争,每做一步决策都很难,每次都是老主任们讨论下一步方案,我们在旁边只有干着急的份,更别提家属如热锅上的蚂蚁一样焦急。那时家属都会积极配合医生做出的每一个决定,反而在保子宫与切子宫之间,更多犹豫的是主任们和院领导,时光稍纵即逝,往往大部分产妇等不到介入的时候,往往就DIC了,那时就只有切子宫保命的份了。即使妇幼有了介入科,因为病种的局限,病人的来源,整体的技术水平是赶不上综合医院的。

3、ICU是什么鬼?

重症监护病房。所有内、外科大的抢救,病人绝大部分会需要进入ICU,需要心肺复苏支持,需要对生命指标进行连续严密监测和支持者,ICU住院的都是危重病人,都是与死神无限接近的患者。但凡产科大的抢救,首先都会请综合医院的ICU主任帮忙主持抢救,无数次,市二院的ICU主任被我们深夜请来,病人好转后都即时转入了综合医院的ICU病房。即使后来妇幼成立MICU病房,也只是针对产科的高血压及前置胎盘,大的抢救及救治能力还是需要请专业的医生来协助的。清晰地记得连续二年的冬天,寒风凛冽,我和同事穿着洗手衣,套着棉大衣,把病人送到市二院的ICU病房(一次是因为病人手术中感染性休克昏迷,一次是急性M3型白血病术后全麻要上呼吸机),那时天冷的让人哆嗦,我们内心更多的是处理病人的绝望,对ICU医生的感激。

4、这些年,我们“推掉”多少高危产妇!

在妇幼,如果是妊娠并发症,如妊娠期高血压疾病,妊娠期糖尿病、ICP、前置胎盘等等,这些基本上都能解决,不轻易“推”病人,如果这些病里面较重的病人,甚至是很容易大出血的凶险性前置胎盘,我们也很少“推”,因为我们深深知道这些产科并发症主要是靠产科医生解决的,在当地,如果不接受她们,市里其他医院是不会收治的,病人肯定会被“推”到南京,路上要二个多小时路程,不确定因素很多,很容易出问题。但是,如果遇到下列疾病,我们肯定让她走,即使产妇及其家属不懂,不理解,也要细心耐心地解释,“我们就是冲着你们妇幼来的,为什么让我们走?”这句话,工作这些年,听到无数次了,因为你们遇到的不单单是产科问题,更多的是内科和外科合并症的问题,以妇幼专科医院的水平,很难解决你们的问题,比如刚上班的时候,遇到SLE的病人,都让病人去上海仁济医院了。临床当中:心脏病(没有心内科、胸外科);血小板低于50*109/L(没有血液科);特发性血小板减少性紫癜(没有血液科);SLE(没有风湿免疫科);急性脂肪肝(没有消化内科);重症肝炎(没有消化内科);糖尿病酮症酸中毒(没有内分泌科);如果严重高热的病人(没有呼吸及ICU,也没有很多高档的抗生素)......有次产妇躺在妇幼手术床上等待麻醉,最终血常规异常终止手术转院,产妇和宝宝(后来诊断急性白血病),命都没有保住;有次急性脂肪肝的,及时转诊了,宝宝活下来了,但是产妇也没活成;有次在凌晨二点来个二胎产妇(我班上),一来就生了,一生完马上就大出血,急诊血常规提示血小板27*109/L,怎么抢救血也止不住(出血就像自来水龙头在放血一样),最后切了子宫血也止不住,只有连夜请二院血液科及ICU主任来指导抢救,最后做了骨髓穿刺,急诊送到二院病理科检验,答案是急性M3型白血病,转二院血液科化疗,最终活了下来。想想这些年,对需要内、外科会诊寻求帮助的产妇,即使请个外院的会诊,也是件很难的事,电话一遍一遍的催,专家永远都是在来的路上(除非大抢救)。在妇幼,因为我是临床医学专业毕业,一院二院同学很多,经常动用私人关系,电话会诊或请会诊,倒时经常干的事。

5、在手术台上,谁能更好地帮助我们?

一方面手术台上,产科大夫怕的是膀胱、输尿管的损伤,怕的是肠管的粘连和损伤,最常叫到帮忙的是泌尿外科的大夫,一个电话呼叫,外科兄弟很快就来了。如果顺产会阴发生严重撕裂伤,妇幼都是产科医生自己闷着头缝合,综合医院可以请肛肠外科的医生来帮助。产科发生的外科的事对他们来说都不算事。另一方面综合医院手术室,药物和耗材更多,比如止血的耗材和大抢救的药品。

6MDT一直在路上

“血小板18,你想生孩子,开玩笑的吧?”“你是慢性粒细胞白血病,还是把宝宝引掉吧!”“你是凶性前置胎盘,上南京、上海吧!”“你是动脉导管未闭,剖宫产吧!”“医生,没有医院、医生敢接受我”......这是我这些年遇到的高危产妇当中的一部分,大部分人结局都是好的(需要做好评估工作)。从医这些年,很感谢遇到她们,让我在高危孕产妇的管理和处理方面越走越远,这些进步都是在胆怯中前行(犹如走钢丝),每每前进了一小步,都让我从心获得更多的满足感、幸福感。接诊这些产妇,源于患者的信任,源于MDT的帮助,源于压力之下的责任......多学科诊疗模式(简称MDT,是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。MDT在打破学科之间壁垒的同时,依托多学科团队(高水平的麻醉科、重症监护、介入科、新生儿科、血液科、心血管内外科、普外科、泌尿外科、输血科、妇产科等多学科合作),制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案,为患者找到最适合病情的科学合理的综合诊疗方案,在保证医疗安全的前提下使患者获得最佳疗效。危重症产妇的管理方面,经常需要多学科合作,比如:妊娠期高血压疾病并发HELLPITPSLE、妊娠合并心脏病、产后大出血、严重感染(感染性中毒性休克)、重症肝炎、急性脂肪肝......

 

综合医院,产科是科室,重点的是大内科、大外科,还有重症医学、介入、麻醉、放疗、影像、眼科、口腔、皮肤等科室......

切记一点:产科要么不出事,一出事都是大事


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