CT冠脉血管造影(CTCA)对冠心病的阴性预测价值几乎高达100%，因此可被用于冠脉病变的筛选,从而避免不必要的有创性冠脉动脉造影(CAG)检查。这一适应征与核素心肌灌注显像(MPI)似乎有重复之处，表面上来看，MPI的阴性预测值不能达到100%，MPI和CTCA，孰优孰劣？抑或是优势互补？这是广大临床医师尤其是心血管医师关心的问题。南京市第一医院核医学中心张乐乐

    近几年来，心血管影像学已成为心血管学科临床进展最快的领域。在慕尼黑2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会上，心血管影像成为大会的主题，有关心血管影像的内容共安排了73场次的会议，内容涵盖超声、核素显像、磁共振成像(MRI)及CT 4种主要的无创性影像技术的研究现状和未来方向，这些检查技术为心脏和冠状动脉提供了形态、功能及心肌灌注等各方面的详细信息,极大地提高了心血管疾病的诊疗水平。

    聚焦CTCA

　　在众多的影像学技术中，CTCA作为能无创性地观察冠脉病变并检测出亚临床动脉粥样硬化病变的方法，无疑是进展最快并在临床上推广应用最为迅速的技术。CTCA对冠心病的阴性预测价值几乎高达100%，因此可被用于冠脉病变的筛选，从而避免不必要的有创性冠脉动脉造影(CAG)检查。

　　1.临床应用的价值：

　　目前CTCA的临床应用主要包括两个方面：一是对于有症状或症状不典型的冠心病低危或中危患者，通过CTCA筛选出需要进行CAG检查的患者；二是在急诊室内用于胸痛患者的鉴别，主要是对急性冠脉综合征(ACS)可能性较低(心电图正常、心肌坏死标志物水平正常)的患者，尽早行CTCA检查,阴性结果可帮助排除ACS诊断，从而缩短住院时间，降低医疗费用。此外，CTCA也可用于心脏瓣膜病手术或非心脏手术前除外冠脉病变或评价冠脉畸形。
　　因此，对于存在冠心病低危或中危的患者，CTCA检查结果、尤其是阴性结果可帮助诊断和治疗,而对阳性结果的患者，是否存在心肌缺血以及精确的病变形态和程度的评价对处理方案的制定仍是非常重要的。
目前，对无症状者采用CTCA筛选冠状动脉粥样硬化病变的临床和预后价值仍未确定，因此不推荐在常规体检中使用CTCA。

　　2.临床应用的局限性

    尽管CTCA的技术进展使冠脉病变的无创性诊断成为可能，但目前所使用的CTCA仍具有以下的局限性，因而尚不足以取代CAG：
    1. 尽管CTCA能可靠地除外冠心病，但在评价冠脉病变导致的血流动力学改变方面仍不理想。MPI研究显示，在CTCA所示的直径狭窄>50%的病变中，有一半在负荷状态下并不能诱发心肌缺血。

    2. CTCA检查的阳性预测价值仅80%左右，提示假阳性率相对较高。重度钙化严重妨碍CTCA评价病变狭窄程度的可靠性，检查过程中发生的心律失常(包括早搏、心房颤动等)也影响CTCA的可靠性。因此，目前所使用的64排CTCA的成像质量还不能满足介入心脏病学者或心外科医生为患者制定血运重建方案的参考需要，大部分CTCA检查结果为阳性者仍需接受CAG或其他用于诱发心肌缺血的负荷试验以进一步确定治疗方案。

    3. 接受CTCA检查者需要接受较大剂量的放射线和对比剂，前者可能具有引起恶性肿瘤的潜在危险，而后者可能对肾功能产生影响。
CT技术的进展是非常迅速的，未来的CT技术将有望克服这些局限性。256排和320排CT已进入临床试验阶段，新型的心电图触发和图像采集技术预计可明显降低放射剂量，并允许在1个或数个心动周期内采集到所需的数据，从而使CTCA可以用于心律不规则甚至是心房颤动患者的检查。