近年来，随着对肿瘤患者营养状况调查研究的不断深入，发现营养不良在肿瘤患者中极为普遍，有文献指出，在恶性肿瘤患者中发生营养不良的比例高达85％。基于营养不良可以影响肿瘤患者进行有关抗肿瘤治疗的疗效、提高并发症发病率甚至会降低患者生存率等方面的共识，越来越多的学者及临床工作者认识到对恶性肿瘤患者尤其是腹部常见恶性肿瘤患者的营养状况进行评估的重要性与必要性。目前，国内外对于恶性肿瘤患者营养状况评估已有一些普遍认可的评价方法，但因评估方法较多，对于不同的腹部肿瘤患者中发生营养不良的比例仍无统一结果，对此本文将通过恶性肿瘤相关的营养不良认识的背景、产生的原因、常用的评估方法及不同腹部恶性肿瘤患者中发生营养不良的比例四方面进行阐述。 

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恶性肿瘤相关营养不良认识的背景

       20世纪70年代末80年代初，人们开始认识到住院患者中的营养不良问题以及患者的营养状态对疾病损伤恢复的影响，Detsky等较早就认识到了对患者进行营养评估的重要性，并提出了主观全面营养评估法(Subjectiveglobalassessmentofnutrition，SGA)，至20世纪90年代这一观点逐渐得到临床工作者的重视，在此之前，为了在发病环节抑制肿瘤的发生，学者们倾向于肿瘤发病因素方面的研究。20世纪90年代末至今，随着对肿瘤营养不良问题认识的深人，人们的研究重心转向肿瘤的治疗上，开始倾向于研究患者在治疗过程中所产生的不良营养状况与临床结局和疾病并发症的产生之间的关系，认为营养支持对肿瘤患者很有益，它通过提高患者的营养状态从而改善患者预后的免疫功能、生存率及生活质量，同时，早期营养干预可以减少患者营养不良的发病率、病死率及治疗费用。为了准确评估肿瘤患者的营养状况，进入21世纪后临床工作者们在之前研究成果的基础上相继制订了一些得到大家普遍认可的评估方法，如患者提供的主观全面营养评估法(Pa—tient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG—SGA)、营养风险筛查法(Nutritionalriskscreening2002，NRS一2002)等。目前学者单独或联合应用这些常用的评估方法来确定肿瘤患者中营养不良发生的比例，从而对后续深入研究提供参考。 

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腹部常见肿瘤患者发生营养不良的原因

       腹部恶性肿瘤患者发生营养不良或存在营养不良风险的原因是多方面的，它不同于简单的因饥饿导致的消瘦，而是由于患者进食严重减少、食物消化吸收障碍及肿瘤代谢所致的营养流失增加三者共同作用，最终导致患者的营养需求不能满足而产生营养不良。其机制可以从微观生化、患者临床特征及外科手术治疗的影响等三个方面进行简要阐述。在微观生化方面，已经阐明的经典机制是，肿瘤细胞无法利用氧进行糖的有氧氧化，只能利用糖的无氧酵解供能，这就使得肿瘤患者体内的耗能循环—循环水平增高，与常人相比可以提高约50％，使肿瘤患者的营养消耗增加。一些重要的细胞因子如TNF-、IL一1等通过过度活化下丘脑中饱食中枢的厌食神经元，从而使患者长期处于厌食状态，减少营养的摄入导致营养不良；在胃肠组织中，由于其对胃促生长素的反应性受损，导致患者胃肠功能障碍，发生营养吸收障碍导致营养不良。另外有研究证实胃促生长素作为药物可以用来改善肿瘤患者的营养状况，这也从侧面表明体内胃促生长素功能下降是腹部肿瘤患者发生营养不良的重要环节之一；在肌肉组织中，研究表明由于SATA3信号通路过度激活，导致肌肉组织消耗增加，从而引起营养不良，通过抑带lJSATA3信号通路则可以在一定程度上减少肌肉消耗，缓解患者的营养状况。从患者的I临床特征来讲，肿瘤患者通常存在着一种恶性循环，即肿瘤患者营养不良导致并发症发病率升高，并发症的产生又会造成患者进食减少和营养流失增加，从而使肿瘤患者的营养状况进一步恶化。最后，外科手术治疗也常常会对患者的营养状况造成一定影响。有研究显示，胃癌术后患者的营养状况较术前会发生明显改变。B；胰腺癌术后的患者可因频繁腹泻致体重下降造成营养不良；此外，腹部肿瘤患者经历大手术后，静息能量消耗的增加也是导致患者营养不良的原因之一。由此可见，肿瘤患者发生营养不良主要源自两个方面：一是营养摄人量的减少；二是营养消耗的增加。尤其对于腹部肿瘤患者来讲，因其肿瘤部位的特殊性，常常会引起胃肠消化功能障碍，相比其他部位肿瘤会进一步降低患者的营养摄人量，加重患者的营养不良状况。针对此点，临床工作中应着重在增加腹部肿瘤患者的有效摄入量方面来改善患者的营养状况，进而改善预后。所以，及时评估并了解患者的营养状况就显得格外重要。 

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常用的营养状况评估方法

       目前研究肿瘤患者营养状况常用的方法有，主观全面营养评估法(SGA)、患者提供的主观全面营养评估法(PG．SGA)、营养风险筛查表(NRS。2002)、营养不良筛查工具(Malnutritionuniversalscreeningtook，MUST)、简易营养评估法(MiniIlU—tritionalassessment，MNA)。20世纪80年代初，临床医师对患者营养状况的评估主要依靠一些实验室指标，如患者血清白蛋白、转铁蛋白水平等，然而这些指标容易受一些肝脏疾病的影响，不能及时反映患者的营养状态脚一，为此Detsky等。从临床主观评价的角度出发，经过反复临床试验最终于1987年系统地提出了主观全面营养评估法(SGA)。SGA主要包括调查患者的病史(如体重改变、饮食改变、胃肠道症状、行为能力及可能影响营养状况的疾病史)和对患者的体格检查(如皮下脂肪和肌肉的减少情况、踝部与骶部的水肿情况及腹水情况)，最后依据上述检测将患者的营养状况界定为无营养不良、中度营养不良、重度营养不良三个级别。随后Ottery-l在SGA的基础上于1994年提出了患者提供的主观全面营养评估法(PG．SGA)，是针对肿瘤患者进一步优化，细化了评分和分级标准(评分越高营养风险越大，若评分>9分则意味着患者需要及时的营养干预)。研究表明，PG．SGA作为SGA的改良版本，在评估肿瘤患者营养状况时有较高的灵敏度和特异度，是目前评估肿瘤患者营养状况以及预测肿瘤患者临床结局效果较好、使用最为广泛的评估方法。同年，Guigoz等为完善对老年患者各方面状况的综合评估，填补众多老年患者评估工具中缺少营养评估的空白而制订出简易营养评估法(MNA)，主要包括患者的饮食状况、体重变化、BMI、自我评价等18项定量评分，总分越小营养状况越差心列。营养风险筛查(NRS．2002)由欧洲肠内与肠外营养学会在2002年基于临床随机对照试验结果推出，其项目较少，主要涉及患者的体重改变、饮食改变、BMI、疾病及手术状况等(若评分在3分及3分以上则提示患者存在营养不良风险，应开始对患者进行营养支持)，操作简便、应用范围广，用于临床患者的营养不良风险的筛查。Stratton等于2004年提出更为简单的营养不良筛查工具(MUST)，主要包括BMI评分、体重减少评分及急性病影响评分三部分(总分>2分则提示需要营养支持)，主要针对成年人进行营养筛查，与NRS一2002的筛查结果有较好的一致性，但方法更为简便。NRS-2002与MUST因其包含项目少，操作简便，常被应用于对住院或门诊患者的营养状况进行初步筛查。近几年的研究一方面探讨非特异性针对肿瘤患者的营养评估工具对肿瘤患者适用性问题，有研究表明，MNA同样适用于对老年肿瘤患者的营养评估拉乩；Gioulbasanis等。研究发现，MNA还可以准确评估那些超重或肥胖肿瘤患者的营养状况；研究显示营养筛查工具MUST可以准确筛查结肠癌患者的营养状况。另一方面探讨并制订较传统营养评估方法更为简便的营养评估方法，Gabrielson等口21研究表明，应用简化版的PG．SGA，即abPG．SGA，评估肿瘤患者营养状况时同样拥有较高的灵敏度与特异度；Zekri等‘33o研究发现，其基于进食状况、胃肠道症状、BMI以及体重下降情况四方面制订的简易营养筛查工具可以准确评估患者的营养状况，具有一定的临床价值；有研究显示由英国皇家马斯登医疗服务机构推出的皇家马斯登营养筛查工具(RoyalMarsdenNutri．tionScreeningTool，RMNST)，也适用于评估肿瘤患者的营养状况，并且其灵敏度与特异度与PG．SGA接近。此外值得注意的是，在肯定以上系统性营养评估工具的同时，不能忽视传统实验室营养指标对肿瘤患者的营养评价作用，临床工作中应当结合二者的作用更准确地评估患者的营养状态_35I，另外一些新型的客观检测指标的应用，如人体成分分析，丰富了营养状况的检测指标，同时联合评估工具的使用也提高了评估患者营养状况的准确性。 

       由于上述评估方法的特点不同，其使用范围、使用频率也不大相同。因此在临床工作中，对于腹部恶性肿瘤患者的营养状况评估中，可以先使用较为简便的方法如NRS一2002或MUST对患者进行初步筛查，如有营养不良风险则可进一步使用PG—SGA对患者进行详细评估，指导临床治疗，另外对于特殊的肿瘤患者应当选取具有针对性的营养评估工具，这样既简便可行，又提高效率，同时还应当结合一些有价值的客观营养状态检测指标，从而更准确地评估患者的营养状况。 

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不同腹部肿瘤患者中发生营养不良的比例

       如今，营养不良或存在营养不良风险在住院患者中极为常见，已有大样本调查研究表明，住院患者中有近一半的患者存在营养不良37。。若将范围限定在常见的腹部肿瘤患者中，如食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌以及结直肠癌，因肿瘤本身对于患者营养状况就是一个危险因素，其中有营养不良风险的患者所占的比例则高达80％，同时由于这些肿瘤的部位不同，不同的腹部恶性肿瘤患者发生营养不良的风险也不相同，其发生营养不良的比例为30％～80％。例如，在食管癌的患者中约有一半的患者体重下降，出现了营养不良；在胃癌患者中发生营养不良者所占的比例为36％～43％；在胰腺癌患者中发生营养不良的比例为36％～50％；在肝癌患者中约有三分之一的患者发生营养不良；在结肠癌患者中超过一半的患者出现了体重下降，发生营养不良的比例为30％～42％。通过以上众多关于腹部常见恶性肿瘤患者营养状况评估的研究结果不难看出，无论是总体研究还是对其中不同的肿瘤患者分别调查，尽管结果存在少量差异，但营养不良在这些患者中发生的比例非常高，可视为一种普遍现象。为了提高患者的预后及生活质量，早期对患者营养状况调查与评估并对营养不良的患者进行相应的营养支持显得格外重要。同时可以发现上消化道及胰腺肿瘤患者中发生营养不良的比例高于结肠癌患者，有研究显示上消化道肿瘤患者中有高达57％的患者发生了营养不良，这可能是由于上消化道及胰腺在食物的消化吸收中较结肠起着更为重要作用，这些部位的肿瘤使患者的营养摄入减少，更容易发生营养不良。因此临床工作中更应该关注上消化道肿瘤及胰腺肿瘤患者的营养状况。此外对于腹部常见恶性肿瘤患者中发生营养不良的比例目前尚无统一的结果，同时国内关于这方面的研究尚有不足，考虑到良好的营养状况对于肿瘤患者预后及生存质量的重要性，后续的研究应选择合适的营养评估工具辅以有意义的客观营养检测指标，确定腹部恶性肿瘤患者中发生营养不良的比例，从而为以后预防肿瘤患者发生营养不良及提高患者的生活质量等方面的研究提供有利条件。 

       随着对肿瘤患者营养不良问题认识的不断加深，人们已就患者的不良营养状况会对预后及临床结局造成负面影响这一观点达成共识。目前常用的营养状况评估方法很多，工作中应根据需要针对不同的肿瘤患者选择快捷而又准确的评估工具，同时结合一些有意义的客观检测指标，更准确的评估患者的营养状况。大量研究表明，营养不良在腹部常见恶性肿瘤患者中的发病率很高，尤其是上消化道肿瘤，通过早期评估患者的营养状况及对营养不良患者采取相应的营养支持有着重要意义。目前国内对于不同腹部肿瘤患者中发生营养不良比例方面缺乏共识，后续的研究应当首先明确不同的腹部恶性肿瘤患者中发生营养不良的比例，进而为之后进一步阐明营养不良患者早期营养支持与患者临床结局之间的关系等研究提供有利条件。