骨科患者术前发现下肢深静脉血栓该怎么办？先从股浅静脉说起...

原创：李宝申新青年麻醉论坛2017-08-28

蜗牛不是牛，股浅静脉不是浅静脉
辽阳市中心医院新城医院麻醉科李宝申

骨科病人容易出现围术期下肢深静脉血栓，麻醉医生对其诊断处理需要非常及时，如果并发肺栓塞将会带来灾难性后果！

今日话题：
在多普勒超声和影像学辅助检查报告中，我们经常会看到“股浅静脉”这个名词。“股浅静脉”到底是个什么鬼，如果发生血栓，需不需要处理呢？

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我们先从第八版《系统解剖学》了解一下它的来路。

下肢静脉包括浅静脉和深静脉。

下肢浅静脉：包括小隐静脉和大隐静脉及其属支，其中大隐静脉的属支为股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉。

下肢深静脉：足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条。胫前静脉和胫后静脉汇合成一条腘静脉。腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股静脉。股静脉伴随动脉上行，经腹股沟韧带后方续为髂外静脉。股静脉接受大隐静脉和股动脉分支伴行的静脉，这些和股动脉分支伴行的静脉包括股深静脉、旋骨内静脉、旋股外静脉。
居然没有“股浅静脉”这个解剖名词？！

经过查找文献以及和超声科及影像科医生交流才得知，影像学医师都将股深静脉汇入点以下的股静脉称为股浅静脉，把股深静脉汇入点以上至腹股沟韧带的一段股静脉称为股总静脉。股总静脉和股浅静脉的使用在很大程度上提高了医师对病变部位的准确判定，因此长期以来一直作为一个合法的术语被广泛使用。甚至，在最新的文献中，股浅静脉和股总静脉还一直作为常用术语在使用。
因此当我们拿到超声报告时，不能将股浅静脉血栓误认为是浅静脉血栓不采取处理措施。股浅静脉血栓是深静脉血栓，是肺栓塞的主要来源之一，必须积极及时处理，以免造成严重后果。

那么为什么老年骨科患者是下肢深静脉血栓形成(DVT)的高发人群呢？首先我们要回顾DVT的形成原因：静脉壁损伤；血流缓慢；血液高凝状态。可见骨科疾患后卧床的老年人非常容易发生深静脉血栓！这样老年骨科患者术前下肢深静脉血栓的筛查和诊断变的意义重大。首先让我们来看看深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)是如何诊断的：

表格2中所说的辅助检查包括：血浆D-二聚体测定、多普勒超声检查、螺旋CT静脉成像、MRI静脉成像和静脉造影。从DVT诊断流程可以看出多普勒超声和影像学是非常重要的辅助检查，多普勒超声和影像学检查灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。

今日话题：
那么当我们对老年骨科患者进行术前评估时候发现下肢深静脉血栓时该如何处理呢，是不经处理直接麻醉，还是需要抗凝处理又或需要置入下腔静脉滤网？
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首先让我们看看人民军医出版社出版的第六版《超声医学》是如何介绍的。

急性血栓  是指两周内的血栓。在此期间静脉壁有炎症，血栓疏松的黏附在血管壁上，有脱落发生肺栓塞的可能。
亚急性血栓  一般指血栓发生的时间在2周至6个月，发生肺栓塞的可能性非常小。
血栓慢性期  6个月以上的血栓还未溶解，就会被纤维原细胞浸润，逐渐发生纤维化。

超声是否可以估计血栓年龄和鉴别新旧血栓呢？
非常新鲜的血栓常表现为无回声或弱回声，超声有助于提示急性血栓。慢性期血栓纤维化表现为强回声，超声也较容易判断为慢性。在两者之间，超声对血栓年龄或使其的判断只能大概的估测。
另外，在很多情况下，对于有血栓史的患者，仅凭血栓的超声表现很难鉴别新旧血栓。新血栓的重要指征是在以前未被累及的静脉系统内发现血栓。通过既往超声检查描绘的血栓范围的标示图，有助于判断新发血栓。

超声是否可以预测四肢静脉血栓发生肺栓塞的可能性？
通过超声观察血栓近端的位置、活动度、与管壁的黏附性及血栓的年龄等，对预判肺栓塞的发生可能有一定的帮助。从理论上分析，靠近心脏的粗大静脉内血栓、急性血栓、活动度大和粘附性差的血栓发生肺栓塞的可能性大。一般来说，髂股静脉的血栓栓子最有可能引发肺栓塞，而膝部以下静脉血栓几乎不会形成有意义的肺栓塞。除外超声可以较为准确的判断血栓的位置外，对其他几项的观察可能有较大难度。

其次我们看看深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)如何介绍DVT的早期治疗（包括急性期：发病后14d以内；亚急性期：发病15～30d）：

1.抗凝：
抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。

推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。

高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。
有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。

2.溶栓治疗：
(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60～120万U/d，持续48～72h，必要时持续5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。

(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。

溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。
推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。

3.手术取栓：
是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。

4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：
髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。
推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。

5.下腔静脉滤器置入指征：
下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。
推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。

下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：
(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;
(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;
(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。

通过对上述资料和指南的学习，如果我们在骨科手术前遇到下肢深静脉血栓患者该如何把围术期肺栓塞的几率降到最低呢？让我们试着分析一下：

应先利用超声和影像学检查明确血栓的部位。如果血栓位于下肢浅静脉或者膝部以下的深静脉，这种血栓发生肺栓塞的概率非常低，我们可以进行常规麻醉前准备；如果血栓发生在靠近心脏的粗大静脉如下腔髂股静脉内血栓、急性期血栓、活动度大和粘附性差的血栓发生肺栓塞的可能性非常大。

之后利用超声和影像学检查明确血栓的分期。对于急性期血栓，发病<15天的血栓，当患者近期有创伤有抗凝顾虑或者手术为限期手术，我们可以考虑放置临时性下腔静脉滤器。当患者近期无创伤或者手术为择期手术，我们可以按照深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)进行处理，当肺栓塞风险降到最低时再行麻醉手术。但是如果患者发生了股青肿，我们应首先进行手术取栓，之后再行其他治疗；对于亚急性期血栓，发病15～30天的血栓，我们是无法用影像学方法与急性期血栓区分的，但是血栓脱落的可能性非常小，发生肺栓塞的概率非常低，我们可以常规进行麻醉前准备，术后给予规范抗凝治疗即可；对于慢性期血栓，发病>30天的血栓，因为血栓脱落的可能性也非常小，发生肺栓塞的概率也非常低，所以我们可以常规进行麻醉前准备，术后给予规范抗凝治疗即可。
以上观点纯属一家之言，不知是否正确，欢迎各位老师指正！

参考文献：
1.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)  中华医学会外科学分会血管外科学组
2.下腔静脉滤器置入和取出的规范专家共识  中华医学会放射学分会介入学组
3.中国骨科大手术静脉血栓预防指南  中华医学会骨科学分会
4.潘升权，殷世武，龙海灯下腔静脉滤器的应用现状与进展中国动脉硬化杂志2017年第25卷第8期845-848
5.施洪峰，李晓燕，张伟腔静脉滤器联合导管溶栓治疗亚急性期下肢深静脉血栓形成中国医疗前沿2011年1月  47-48，62
6.人民军医出版社出版的《超声医学》第六版人民军医出版社720-732

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