一、糖尿病酮症酸中毒

（一）概述

糖尿病酮症酸中毒是指，糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、β－羟丁酸、丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。

（二）诊断要点
诊断的关键是在于对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑酮症酸中毒的可能性，尤其对原因不明的意识障碍、呼吸有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断、及时治疗。

1、既往有或无糖尿病病史，少数病人以酮症酸中毒为糖尿病首发表现。

2、临床表现：患者可有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降；至晚期各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。

3、实验室检查

（1）尿糖、尿酮体强阳性，当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。血酮体升高多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。

（2）血糖多数为16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)，有时可达55.5mmol/L(100mg/dl)以上。

（3)CD2结合力降低，PaCD2降低，PH<7.35。

（三）治疗

1、输液输液是首要的，及其关键的措施。

通常使用0,9%氯化钠，补液总量可按体重的10%估计。最初2小时可补液1000－2000ml，前4－6小时输入液体总量的1/3，以后可逐渐减慢补液量，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿的发生，补液时最好用心电图监护。

2、胰岛素治疗

小剂量（速效）胰岛素治疗（每小时0,1单位/公斤）。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注，当血糖<250mg/dl时，可改用5%葡萄糖溶液加胰岛素注射。

3、纠正酸碱平衡失调

当血液的PH低至7.0-7.1时，有抑制呼吸和中枢神经的可能，也可发生心律失常，应当给予相应治疗，用5%碳酸氢钠溶液125ml滴注，并进一步监测，必要时追加。

4、处理诱发病和防治并发症。

（四）注意事项

1、补液速度

如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应有中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。

2、休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭是导致死亡的主要原因，注意防治。

3、注意与糖尿病其他并发症相鉴别。

4、患者出现意识障碍时，应与导致意识障碍的其他疾病进行鉴别，如脑血管病变等。

5、糖尿病酮症酸中毒时可掩盖低血钾，因此在治疗过程中应注意早期补钾，需定时监测钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度，病情恢复后仍应继续口服补钾数天。

6、治疗过程中应定时监测血糖，防止低血糖发生。

二糖尿病高渗性昏迷

（一）概述

糖尿病高渗性昏迷是糖尿病的严重代谢紊乱所致，多见于老人，好发者为60岁以上的老年（2型）轻症糖尿病者及少数幼年（1型）患者，男女发病率相似。临床特点为无明显酮症与酸中毒、血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高以及进行性意识障碍等。

（二）诊断要点

1、病史

患者多为老年人，可有明确糖尿病病史或无糖尿病病史，早期呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡。不少患者由于原发诱因，有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠道症状，但较酮症酸中毒者轻而少见。

2、临床表现

如前期症状得不到有效治疗，则病情继续进展，主要表现为严重的脱水和神经系统症状和体征。脱水表现为皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷，脉搏快而弱，立位时血压下降，严重者出现休克，患者常有各种神经系统体征，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚至木僵外，运动神经受累较多。常见者有卒中，不同程度的偏瘫，全身或灶性运动神经性发作包括失语症、偏瘫、眼球震颤、斜视，以及灶性或全身性癫痫样发作等。

3、实验室检查

⑴血糖>33.3mmol/L；⑵血钠>145mmol/L；⑶血浆渗透压>350mosm/L，如不能测定时，可用下列公式估计：血浆渗透压＝2×血清Na(mEq/L) 血葡萄糖（mmol/L） 血尿素氮（mmol/L）。

（三）治疗

1、补液

使用0,9%氯化钠，以便较快扩张循环而补充血量，使血压及微循环迅速纠正。补液量须视失水程度，可按体重的10%估计。最初2小时可补液1000－2000ml，前4－6小时输入液体总量的1/3，以后可逐渐减慢补液量，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿的发生，补液时最好用心电图监护，并分期测定血钾，以免发生以外。

2、胰岛素

胰岛素治疗方案（每小时0,1单位/公斤），通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注，当血糖<250mg/dl时，应将胰岛素加入5%葡萄糖溶液中滴注（按2－4g葡萄糖：1单位胰岛素的比例加入胰岛素静滴），每两小时测定血糖一次，密切随访。

3、纠正电解质和酸碱平衡紊乱

⑴纠正低血钾：10%氯化钾加入0.9%氯化钠，静脉滴注，视低血钾程度决定补钾量及速度。

⑵补碱：当PH低至7.0时，可给予5%碳酸氢钠静脉滴注。

（四）注意事项

1、处理诱发病和防治并发症

（1）休克，抗休克治疗。

（2）控制感染

（3）纠正心力衰竭、心律失常，肾功能衰竭为主要死亡原因之一。

（4）抗凝治疗：渗透压>380mOsm/L时可考虑用小剂量肝素治疗，以防止血栓并发症。

（5）防治脑血管病变。

2、该疾病的诊断需要与糖尿病其他急性并发症进行鉴别。

3、患者存在意识障碍时需与脑血管病进行鉴别诊断。

4、治疗过程中应定时监测血糖，防止低血糖发生。

三糖尿病乳酸性酸中毒

（一）概述

糖尿病病人的葡萄糖氧化过程受阻滞增强了葡萄糖酵解，产生大量乳酸，如乳酸脱氢酶不足，乳酸不能继续氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大于降解和排泄，体内乳酸聚集而引起的一种糖尿病急性代谢性合并症。多见于老年糖尿病病人，多在服用双瓜类降糖药物后，表现为食欲不振、恶心、呕吐、渐渐呼吸快、烦躁、谵妄、昏迷等。

（二）诊断要点

1、病史

常见于服用大量双胍类药物的糖尿病病人，合并感染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者，也易引起乳酸生成增加、代谢障碍。

2、临床表现

主要症状为恶心、呕吐、腹泻等。体检发现体温低，深大呼吸，皮肤潮红，血压下降，休克，意识障碍等。

3、实验室检查

血乳酸增高（>5mmol/L）、血PH