一、临床疗效比较

1、降胆固醇效果

他汀类药物有显著的降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、甘油三酯（TG）和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）的作用。

相同剂量下的降脂强度依次为：瑞舒伐他汀＞阿托伐他汀＞辛伐他汀＞洛伐他汀＞普伐他汀＞氟伐他汀。

阿托伐他汀的常用起始剂量为10mg/日，最大剂量为80mg/日；瑞舒伐他汀的常用起始剂量为5mg/日，最大剂量为20mg/日。

特别提醒：他汀类的最大降脂效应时间约4周或更长；他汀剂量增加1倍，而疗效仅增加6%左右，因此对需要使用大剂量他汀治疗的患者，应首先选用强效他汀类。

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，不仅可以延缓动脉粥样硬化斑块的进展，稳定粥样斑块，而且对粥样斑块有一定逆转作用。

有研究表明，6个月的常规剂量他汀治疗（瑞舒伐他汀10mg/d，阿托伐他汀20mg/d），能明显逆转轻度的冠状动脉粥样硬化的斑块进展，且瑞舒伐他汀组粥样斑块体积的变化率明显高于阿托伐他汀组（-7.4% vs -3.9%，P=0.018）。

3、抗炎作用

他汀类降脂药可明显降低γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）等炎症因子。

C反应蛋白（CRP）一直被视为炎症反应最经典的标志物，并且还可在一定程度上预测心肌梗死发生的风险。荟萃分析结果显示，阿托伐他汀能降低CRP水平39%，瑞舒伐他汀能降低35.9%，而普伐他汀和辛伐他汀仅能降低15.7%和22.6%。

二、安全性比较

1、肝毒性

他汀所致的肝损害（SILI）是该类药物最常见的不良反应，欧美人群的发生率为1%～4%，亚洲人群的发生率≥ 10%，有明显的种族差异。

他汀类禁用于：活动性肝病患者，包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限（ULN）的患者。

阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀，属亲脂性他汀，发生肝损害（SILI）与剂量明显相关。

瑞舒伐他汀和普伐他汀，属亲水性他汀，几乎不在肝内代谢，肝损害的发生率相较于其它他汀有所降低，且与剂量的关系不明显。

特别提醒：

●治疗前、治疗开始后12周及剂量增加后12周应检查肝功能，此后应定期（如每半年）检查。（药品说明书）

●治疗过程中，若出现转氨酶轻度升高（＜正常值上限3倍），且无肝脏损害的其他证据，无需减量或停药，建议每4~8周重复检测肝功能。半数以上的患者无需特殊处理其肝酶可以逐渐恢复正常。

2、肌肉毒性

他汀类的肌毒性是该类药物的最严重的不良反应。他汀类相关性肌痛发生率大约为5%，肌病的发生率大约为0.1%，横纹肌溶解发生率为0.01%。

不同的他汀类药物的肌肉安全性不同。回顾性分析结果显示，瑞舒伐他汀的肌毒性大于阿托伐他汀。2012 年5 月31日FDA 报告了他汀类药物发生的不良事件，其中瑞舒伐他汀发生横纹肌溶解占所有他汀的38%。

用药交代：若出现肌肉酸胀疼痛或乏力等不适症状时及时就诊，以免发生严重肌损害。用药过程中若出现褐色尿，亦应立即到医院检查。

3、肾毒性

阿托伐他汀对肾脏无不良影响，较瑞舒伐他汀肾脏安全性高。

阿托伐他汀：肾脏疾病既不会对阿托伐他汀的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。

瑞舒伐他汀：肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团，可导致类似于磺胺类药物的肾损害，在严重肾功能不全的患者中禁用（肌酐清除率<30 ml/min）。

特别提醒：由于瑞舒伐他汀的肌毒性和肾毒性，以及种族差异，美国FDA 批准瑞舒伐他汀最大日剂量为40 mg，而中国CFDA 批准其最大日剂量为20mg。

4、对糖代谢的不良影响

他汀类药物可增加新发糖尿病风险。这种不良反应是他汀类药物的类效应，与应用何种他汀无直接关系。

应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。研究发现，使用加强剂量他汀类治疗的患者，患者糖尿病发生率平均增加2‰，主要心血管事件发生率平均减少6. 5‰。

特别提醒：他汀类药物确实有诱发糖尿病的风险，然而该风险比其降低心血管事件发生率要小得多。在临床上，无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者，只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。

三、药动学比较

他汀类药物的生物利用度较低的原因，在于进入体循环前胃肠粘膜清除和/或肝脏首过效应。

阿托伐他汀在体内被广泛代谢，代谢产物对HMG-CoA还原酶的抑制作用与原药相当。虽然阿托伐他汀的半衰期为14小时，但因其活性代谢产物的作用，阿托伐他汀对HMG-CoA还原酶抑制活性的半衰期约20~30小时。

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的每日用量，可在一天内的任何时间一次服用，且不受进餐的影响。

四、相互作用比较

他汀类药物使用广泛，而且存在肌毒性，应关注他汀与其它药物的相互作用。

阿托伐他汀经CYP3A4酶代谢，药物相互作用较多；只有约10%的瑞舒伐他汀经CYP2C9酶代谢，药物相互作用较少。

特别提醒：

●瑞舒伐他汀的药代动力学相互作用发生率较低，但可能发生药效学相互作用，特别是当与其它有肌毒性药物合用时。

●当他汀与贝特类降脂药有联用指征时，非诺贝特是首选。与吉非贝齐相比，非诺贝特相互作用发生率较低。

五、他汀用药策略

1、由于结构的差异性，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的疗效和安全性不尽相同。应根据患者具体情况，选择合适的品种和剂量。

2、有肌病，横纹肌溶解症易患因素的患者使用瑞舒伐他汀应慎重。这些因素包括：肾功能损害、甲状腺机能减退、酒精滥用、高龄（＞70岁）等。

2、经过常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能达到目标值以下，或患者完全不能耐受他汀治疗。以下措施可供选择：

●更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物；

●减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药；

●换用其他种类药物（如依折麦布）替代；

●可考虑联合用药治疗。他汀与贝特类药物联合应用肌毒性风险增高，应首选他汀类药物联合依折麦布。