随着人口老龄化的加深，主动脉瓣狭窄的发病率在逐渐增加，在西方国家已经成为仅次于二尖瓣脱垂的常见心脏瓣膜病，好莱坞动作巨星阿诺施瓦辛格就曾接受过主动脉瓣置换术。主动脉瓣狭窄将是心外科医生今后重点关注的治疗领域之一。中国医学科学院阜外医院血管外科中心侯斌

病因

主动脉瓣狭窄是指各种原因导致主动脉瓣肥厚、钙化和（或）瓣叶、瓣膜融合，进而导致左室流出道梗阻的一种疾病。年轻患者的病因多为先天性主动脉瓣二叶畸形（这种先天畸形很有特点，今后值得为它做个专题），中老年患者则多为瓣膜的退行性改变。主动脉瓣狭窄可能与内皮细胞激活及粥样斑块形成有关，但尚无证据表明他汀类药物能够在延缓退行性主动脉瓣狭窄的进程中起到决定性作用。相反，有证据表明他汀类药物能够延缓风湿性心脏病引起的主动脉瓣狭窄的病情进展。在经济欠发达地区，风湿性心脏病仍是瓣膜疾病的主要病因，而在经济发达地区，风湿性心脏病发病率已经显著下降，近些年来我国瓣膜病的分布特点符合这种特征。风湿性心脏病很少单纯累及主动脉瓣，一般均以联合瓣膜病的形式出现。

临床症状

中度及以下的主动脉瓣狭窄一般无临床症状，甚至有的重度狭窄患者也毫无不适感，这是因为左心室心肌的代偿功能很强，狭窄对血流动力学无明显影响。所以如果一个主动脉瓣中度以下狭窄的患者整日抱怨胸闷、气短、心前区不适，你需要审慎评估症状与主动脉瓣病变的因果关系，否则贸然手术的结果是患者术后症状无改善反倒背上了需要抗凝的负担，届时将进退两难。

重度狭窄可能会出现心绞痛因而易与冠心病混淆，这是因为室壁张力的增大、心肌需氧量增加以及心室肥厚后心肌组织氧供相对减少，肥厚的心肌对缺血更加敏感，更易出现心内膜下心肌缺血。当左室流出道梗阻进一步加重，心输出量也会进一步下降，可能导致活动后晕厥甚至猝死。主动脉瓣狭窄患者较易出现房颤，而快速房颤的发作也会进一步降低心输出量、加重临床症状。

诊断

临床上多数患者是体检发现了心脏杂音，进而检查发现了主动脉瓣狭窄，有症状的患者比例并不太高。二维超声心动图结合多普勒测量是评估主动脉瓣狭窄程度的重要辅助检查，见表格 1。超声测量瓣口面积需要一定的技术和经验，而血流速度则操作误差较小，因此更常用血流速度来评估主动脉瓣狭窄程度。超声还可以发现左室肥厚，左室肥厚的程度也是评估手术安全性的一个因素。

表格 1  超声心动图测量与主动脉瓣狭窄程度的关系

参数

轻度

中度

重度

血流速度（m/s）

<3.0< span="">

3.0~4.0

>4.0

平均跨瓣压差（mmHg）

<25< span="">

25~40

>40

主动脉瓣口面积（cm2）

>1.5

1.0~1.5

<1.0< span="">

手术之前需要详细评估主动脉的情况，主动脉瓣病变尤其是先天性二叶畸形有时会合并主动脉的病变。40岁以上的患者需要评估有无合并冠心病的可能，尤其是危险因素较多的患者，而50岁以上则无一例外需要冠脉造影除外冠心病。

治疗

目前最安全有效的治疗手段仍是外科手术置换主动脉瓣，手术需要全身麻醉、正中开胸、体外循环、全身降温、心脏停跳，停跳后切开主动脉壁，显露主动脉瓣，切除病变瓣膜至瓣叶根部，用12-15针间断缝合植入人工瓣膜。然后关闭主动脉切口，恢复心脏血流灌注，心脏复跳，撤除体外循环，关胸手术结束，听起来好像不复杂，但这里面的风险可数不胜数。例如，主动脉瓣环尺寸太小会给手术操作带来很大困难，要么只能勉强放下尺寸偏小的人工瓣，对改善症状的作用相对不够满意，要么采取扩大瓣环的手术，但技术要求更高，风险更大，手术时间成倍延长，且一旦出现并发症，处理起来相当棘手。

值得强调的是，到目前为止，任何人工瓣膜的血流动力学表现均远逊于人类自己的天然瓣膜，所以瓣膜置换手术远称不上是一个完美的解决方案。机械瓣膜经过几十年的发展，最终定型为双叶瓣，对于小瓣环的患者，还有环上式设计以尽可能增大EOA（有效瓣口面积），双叶瓣在关闭时有两束血液返流是不可避免的，瓣膜型号越大，返流量越大，客观上返流的血液冲刷瓣叶表面在一定程度上降低了血栓形成的几率。生物瓣基本是三叶式设计，但其EOA一般比同等型号的机械瓣还要小，也多多少少存在中心性返流。换句话说，一个崭新的人工瓣植入体内后，就已经存在轻度狭窄和轻度关闭不全的先天不足了。

手术时机的选择非常重要，和肿瘤性疾病不同的是，心脏瓣膜病即使早期发现，也无法通过早期干预阻断疾病的进展。太早做手术的话，虽然手术操作的难度较小，恢复也较快，但患者体会不到手术的获益，而且过早的进入终生抗凝的生活中，也带来了不小的麻烦；太晚做的话，心功能受损严重，术后心功能不全的风险很大，而且更麻烦的是，往往这时瓣叶的钙化非常严重甚至累及到瓣环，给手术操作带来极大的难度和风险，保留钙化组织将造成缝合不够确切牢固，术后瓣周漏的风险增大，彻底清除钙化组织可能会造成主动脉壁破损，修补起来费时费力还存在主动脉根部出血的巨大风险。同时病变晚期的主动脉壁也更加薄弱，主动脉切口缝合易出血，有的患者主动脉壁继发病变甚至需要同时更换一段人工血管，这就更增加了手术的难度和风险。

在考虑手术指证时，主动脉瓣狭窄的程度和有无临床症状是两个最重要的因素。几种确定的手术指证包括：1.重度主动脉瓣狭窄伴有临床症状。2.重度主动脉瓣狭窄无论是否有临床症状，同时需行冠脉搭桥等其他心脏手术时。3.重度主动脉瓣狭窄伴有左室功能受损（EF值<50%）。重度主动脉瓣狭窄没有明显症状的患者，原则上也可以纳入手术适应证，因其迅速进展的可能性较大，即使患者拒绝手术，也应当密切随诊，随诊期间如果出现运动后心绞痛、低血压等表现也应尽快手术，或者瓣口面积<0.6cm< span="">2，血流速度大于5m/s，都应当考虑手术。如果主动脉瓣狭窄程度为重度以下，不合并其他心脏疾病时，有无症状不能作为是否接受手术的决定性因素，此时的决策需要临床医生综合考虑多种因素。

欧洲心脏病协会和美国心脏病协会定期会更新瓣膜性心脏病的治疗指南，其中对主动脉瓣狭窄的治疗有很详尽的描述，由于我国没有这样的治疗指南，我们只能参考欧美国家制定的标准。但是，亚洲人和欧美人体质不同，完全照搬欧美指南可能并不适用于所有的中国患者。

针对高龄高风险的主动脉瓣狭窄患者，最近10年来最有发展前景的技术就是经导管主动脉瓣植入术（TAVI），它是对那些身体状况较差，无法耐受常规外科手术的患者，采用介入技术，从外周动脉或心尖部穿刺送入一枚生物瓣至体内，在不切除原有病变瓣膜的基础上，原位植入一枚新的生物瓣，植入的过程主要依靠球囊扩张以及瓣膜自带的锚定装置固定于周围组织上。显然，靠这种办法植入的人工瓣膜开口面积更为有限，但能解决主要的流出道重度狭窄问题就足够了，剩下的主要是考虑如何降低植入过程中的并发症：如脑栓塞、瓣周漏、III度房室传导阻滞及冠脉开口阻塞。本文的主要目的不是讨论TAVI的优劣，今后如有机会定当专门写一篇文章，深究一下TAVI手术的前世今生和未来的发展前景。

主动脉瓣狭窄虽然是一个很令人沮丧的疾病，但目前的技术条件下大多数患者的疗效还是让人满意的，我相信未来对于它的治疗手段将会更为有效、更加微创和更加安全。

当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器