原创 【疾病科普】阿司匹林在妇产科的应用(复发性流产篇)
2018年08月07日 【健康号】 鲍时华     阅读 13232

妇产妈妈如何使用阿司匹林?


文| 鲍 时 华 

图 片 | 源 自 网 络



作为习惯性流产门诊的专科医生,我面对的是形形色色的不良孕产史病人,通常她们一边向我倾倒苦水,一边会拿出厚厚一叠检查报告,甚至泣不成声。且看这些辛酸史:


原因不明性不孕不育

我的门诊记录是一个20年不孕的患者,先后和两个老公都没有怀上


反复胚胎移植失败

我的门诊记录是一个20次胚胎移植失败患者

  

生化妊娠

门诊记录是8次生化妊娠患者

       

反复空孕囊、胎心消失

门诊记录是一个胎停13次患者

        

胎死宫内

门诊记录是一个8次孕16周胎死宫内的患者

     

反复羊水减少

门诊记录是一位孕20-26周6次羊水减少的患者……


到底是什么原因导致她们成为母亲的这条路如此坎坷,难道每次都是自然淘汰,每次都是胚胎质量不好?有的医生让她们放弃,有的医生建议再试试看!



没有自己的孩子,她们不想放弃,没有查出病因,她们哪里敢怀!她们来到我这里,只要患者愿意配合,我不会漏过每个细节,包括她们在其他医院的检查结果,我会逐个翻阅,其实有的患者查了一堆,问题已经很明显,但医生好像没有发现。当然不是每个病人我都能找出元凶,以目前的技术手段,还有百分之四十的病因尚无法明确,但上面有几个病人是幸运的。


20年原因不明性不孕不育患者 诊断:

干燥综合征(治疗后成功怀孕)


20次反复胚胎移植失败患者 诊断:

免疫紊乱(T细胞缺陷,NK细胞增多)(治疗中)


8次反复生化妊娠患者 诊断:

易栓征(治疗后已分娩一男2岁)


13次反复空孕囊、胎心消失患者 诊断:

异常子宫动脉血流(治疗后已分娩一女3岁)


8次胎死宫内患者 诊断:

抗心磷脂综合征(治疗后已分娩一男2岁)

  

6次羊水减少 诊断:原因不明(失访)


我在治疗她们的过程中,或多或少会接触到阿司匹林这种药物。说到阿司匹林,不仅病人对这个药物在妊娠期的应用产生抵触心理,甚至很多医生对我给孕妇用阿司匹林也产生质疑。


那么,今天我就尽可能一一解答大家的疑惑!



阿司匹林是什么药?


阿司匹林(Aspirin),一种解热镇痛药,具有抗炎抗风湿,抑制血小板黏附聚集、防止血栓形成的作用。知道阿司匹林的作用,就知道为何用阿司匹林治疗病人了,当然我们的病人没有必要去解热镇痛,主要还是用于后面的二种情况:抗炎抗风湿和改善血液高凝状态。



哪些病人

需要阿司匹林?


明确诊断为自身免疫性疾病,且有上述不良孕产史患者。如:心磷脂综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等等,这类病人占我们门诊病人的17%-20%。


明确诊断为易栓征,且有上述不良孕产史患者。如:抗凝蛋白缺陷(蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症)、凝血因子缺陷(抗凝血酶原Ⅲ,异常纤维蛋白原血症)、纤溶蛋白缺陷(组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多)、高同型半胱氨酸血症、凝血酶原突变、四氢叶酸还原酶基因突变(MTHFR)等等,这类病人占我们门诊病人的1%-5%,但漏诊率高,主要是因为目前很多项目国内无法开展,上述项目在我学习的Rosalind Franklin University都能开展。


异常子宫动脉血流灌注和胎盘血流灌注者,占门诊病人的5%-10%左右。(详细内容见后续先兆子痫篇)


其他:高血压,糖尿病,肾脏疾病,部分妊娠合并心脏病,如心脏换瓣术,风心二尖瓣病变伴心房纤颤,且有上述不良孕产史患者,占病人总数的5%左右。



到底该用多大剂量阿司匹林?


英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)推荐子痫前期高危女性从妊娠 12 周到分娩期间服用阿司匹林(75mg/天),此处高危包括:既往妊娠出现高血压,慢性肾脏疾病,自身免疫性疾病,1 型或 2 型糖尿病或慢性高血压。


2014 年美国预防服务工作组(USPSTF)汇总了2006-2013年欧美国家关于阿司匹林在妊娠期相关研究的文献,发布了低剂量阿司匹林预防子痫前期临床指南,“中度确定”认为每日低剂量阿司匹林(60-150mg/天)降低子痫前期高危女性子痫前期、早产和宫内发育迟缓风险有明显的净获益。(详细内容见后续先兆子痫篇)。


世界卫生组织推荐高危女性从妊娠 12-20 周开始服用低剂量阿司匹林(75mg/天),此处高危指伴随子痫前期病史,糖尿病,慢性高血压,肾脏疾病或自身免疫性疾病或多胎妊娠。而对其它高危的亚洲女性,推荐认为低剂量阿司匹林的获益证据有限。


所以很遗憾的是:目前缺乏亚洲女性的理想阿司匹林剂量,但不用紧张,我的导师林其德教授根据多年的临床研究,结合中国女性的生理特点,提出根据血小板聚集率和子宫动脉、脐血流灌注状况,可以将妊娠期阿司匹林的使用剂量波动在25-100mg/天目前我们门诊的病人也是按照此方法调节剂量。



阿司匹林

用药注意事项


阿司匹林,FDA妊娠用药分类 C类,易通过胎盘,动物试验表明在妊娠前3个月大剂量应用(每日>150mg)可致畸胎,如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形,以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全。妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭,导致新生儿持续性肺动脉高压。


很多人看了上面这段话,肯定害怕,那就不要用了吧,安全第一。即使这样,很多渴望当母亲的患者,还是敢于以身试法。早在1979年Crandon 就发现早孕期服用小剂量阿司匹林可以降低孕妇先兆子痫患病率,在此以后大量的研究提示:无明确证据显示早期阿司匹林暴露会导致胎儿异常。


没有上述适应征的病人,没有必要使用阿司匹林,我们经常发现很多病人在没有医生的许可下,自己擅自用药,这是比较冒风险的,因为阿司匹林对母体会产生副作用,主要是胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、肝或肾功能损害。同时阿司匹林有使用禁忌:有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血;血友病或血小板减少症



若阿司匹林适应征明确且无其他选择,可考虑在妊娠期使用阿司匹林。但需小剂量使用,病人不要擅自增减药物,在医生指导下定期监测血小板计数,血小板聚集率,肝肾功能等。


总之,应遵循小剂量、短疗程、间隙性原则,将其副作用降到最低,最大限度的发挥它的治疗作用。


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鲍时华
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