有很多患者，尤其是女性，经常出现劳累或情绪激动后胸痛，医院急诊，心电图提示心肌缺血，但查心肌酶和肌钙蛋白都正常，冠状动脉造影也正常，医生说：没有大问题！

可病人还是反复出现胸痛，严重影响运动及生活质量，同时因多次到医院看急诊，重复检查，甚至多次做冠状动脉造影或冠状动脉CT血管成像，不仅增加了患者经济负担，也增加心理的痛苦，但又解决不了实际问题，形成恶性循环。有些患者甚至被误诊为胃肠疾病甚至心理疾病如“焦虑症”、“抑郁症”等，且常规抗心绞痛治疗疗效不理想。

这是什么原因导致的呢？

首先我们来看下冠心病的发病机制：

1、心脏外膜的冠状动脉固定狭窄（冠状动脉造影至少一个主要血管狭窄≥50%）；冠状动脉造影或冠脉CT血管成像可以发现10-20%的大的冠状动脉，这种固定性的狭窄可以通过冠状动脉植入支架或冠脉搭桥来缓解病人的心绞痛。

2、冠状动脉局灶性或弥漫性痉挛收缩，具体参见我的文章：冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、猝死！

3、冠状动脉微循环障碍，20%-30%典型心绞痛的患者无显著的冠状动脉狭窄，而占80-90%的心肌微循环是主要的阻力血管床和代谢场所，所以冠状动脉微循环显得更为重要，微循环障碍是导致心肌缺血的机制之一，也就是另一种很常见的心绞痛——“微血管心绞痛”！

微血管性心绞痛是稳定性冠心病的一个特殊类型，也叫“心脏X综合征”，广义的“心脏X综合征”的定义：是指有明显心绞痛的症状，而冠状动脉造影正常。更为严格的“心脏X综合征”的定义：

1.运动诱导的心绞痛样症状，但一般胸痛时间比较长。

2.心绞痛发作时ST段压低；

3.冠状动脉造影正常；

4.排除冠状动脉痉挛；

5.排除其他心脏或系统性疾病导致的心脏微血管的异常，比如肥厚性心肌病或糖尿病等。

微血管心绞痛多发生于女性，尤其是更年期及绝经后的女性，表现为内皮依赖及非内皮依赖的心脏微血管的障碍。一般认为心脏X综合征预后良好，但最近的研究（WISE）表明女性微血管心绞痛的患者5年的心血管事件发生率明显升高（16.0% 比 2.4%），而且容易出现心脏点状坏死而发生心力衰竭。

微血管心绞痛的发生机制可能与以下因素有关，可能的因素太多，说明最终的机制其实是不明确的。

1、冠状动脉微血管（血管直径<500μm）舒缩功能异常;

2、心脏疼痛的敏感性异常和增高；

3、血管内皮功能的异常；

4、精神心理障碍；

5、自主神经功能失调；

6、雌激素水平下降等。

出现微血管心绞痛该怎么办？

1、首先是改善生活方式，控制血压、血糖和血脂，减肥、戒烟，避免紧张和焦虑的情绪非常重要。

2、药物治疗：

一般的抗冠心病和心绞痛的药物如硝酸酯类（硝酸甘油，5-单硝酸梨醇酯）对半数患者有效，如果症状持续，可联合使用长效钙离子拮抗剂（地尔硫草）或 β受体阻滞剂（如倍他乐克、比索洛尔等）。伴高脂血症应使用他汀类降脂药物，患高血压加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物（如苯那普利、培多普利等），有助于改善基础内皮功能障碍。

需要提及的是尼可地尔，尼可地尔具有双重抗心绞痛机制：硝酸酯类作用扩张静脉及心外膜冠状动脉以及开放钾-ATP通道引起外周动脉和冠状动脉阻力血管扩张，而冠脉的阻力主要来自微小动脉，占总的冠脉阻力的80%，所以尼可地尔是作为扩张微血管的药物，对改善微血管心绞痛有良好的作用。

3、心理治疗：到心理科评估是否需要抗焦虑和或抑郁治疗，很多微血管心绞痛的病人合并有心理疾病，如果常规抗心绞痛药物治疗无效，且同时伴有失眠、焦虑和抑郁等一定要到正规心理科治疗。

4、运动和心脏康复：在康复师指导下行心血管康复和运动治疗。 

5、体外反搏治疗：治疗缺血性疾病的无创性辅助循环，也有一定的作用。三副充气气囊：小腿、大腿及臀部在心电图R波的触发下，气囊自小腿、大腿、臀部自下而上序贯充气，挤压下半身的动脉系统，在心脏的舒张期将血流驱回至人体上半身，改善心、脑等重要脏器的血流灌注；同时因静脉系统同步受压，右心的静脉回流增加，提高心脏的每搏出量和心输出量；在心脏的收缩期，三级气囊同时排气，使心脏射血的阻力负荷降低。

微血管心绞痛是冠心病心绞痛的重要组成部分，尤其在更年期女性所占比例更高，所以认识微血管心绞痛、正确对待和及时治疗非常重要！

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