[摘要] 目的 观察不同方式注射亚甲蓝对混合痔术后患者排便功能的影响。方法 将90例肛门病病例随机分为对照组、观察组和治疗组，术后给予不同的处理，并对三组病例术后排便情况进行观察对比。结果 对照组和治疗组在术后排便困难程度上明显低于观察组(P<0.01)，并且观察组首次大便时间高于对照组和治疗组(P<0.01)。对照组首次排便疼痛程度明显高于观察组和治疗组(P<0.01)。结论 混合痔术后局部注射亚甲蓝应低于齿线部位至少0.5-1cm，否则可增加术后排便困难的风险。

[关键词] 亚甲蓝；混合痔术后；排便困难 

传统的混合痔外切内扎术后患者疼痛一直是肛肠外科医生需要面对的问题。近年来，局部注射亚甲蓝，以止痛效果明显，维持时间长，价格低廉而得到广泛的应用。我院从2006年开始肛肠疾病术后患者使用亚甲蓝作为长效止痛剂，效果确切。但是，基层医院对于亚甲蓝存在一定程度的滥用问题。笔者观察混合痔术后患者排便困难较文献报道明显增多，故收集了近年来90例混合痔手术患者，观察不用亚甲蓝以及不同位置的局部注射亚甲蓝的患者术后排便情况，现报告如下。

 一、资料与方法

1．研究对象：收集2011年6月至2014年7月期间在江苏省溧阳市人民医院肛肠中心（燕山分院）行混合痔外痔切除内痔结扎术患者90例，均符合国家中医药管理局环状混合痔的诊断标准。年龄26～75岁，美国麻醉氏师协会(ASA)评级I～Ⅱ级。有严重高血压、冠心病、消化性溃疡、出血性疾病和凝血机制、肝、肾等功能异常及腰麻效果不佳者排除。90例患者按随机数字表法分为3组，对照组( 30例)，观察组(30例)，治疗组(30例)。3组患者年龄、体质量、性别等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。均在腰麻下实施传统的混合痔外切内扎术。

2．术后镇痛方法：对照组患者手术结束后，不给与局部注射亚甲蓝。另外二组患者均在手术结束后，腰麻未退时，使用稀释的亚甲蓝作为长效止痛液，在创缘皮下浸润，或注射于痔核结扎之根部。常用剂量5～10ml。注射后按揉注射部位，使药液均匀浸润到创口周围，以创面均呈蓝色为宜。观察组在整个伤口周围注射，包括齿线部位及其以上伤口及结扎痔核根部。治疗组仅注射齿线下创缘，离齿线至少0.5cm。常规包扎切口，送回病房。术后不常规使用缓泻剂及开塞露灌肠。

3．评定指标：术后排便困难程度[1]：0分为无困难；1分为排便费力，需用力才能排出；2分为粪便呈团块或硬结，非常用力才能勉强排出；3分为排便不尽感，或排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；4分为排便需用手法或灌肠协助。评价以排便困难程度症状学指标评分进行综合，然后计算每日平均数。并记录首次排便天数，及首次排便疼痛程度。疼痛采用视觉模拟评分法(VAS) [2]评价术后首次排便疼痛程度(0为无痛，10为难以想象的剧烈疼痛)。

4．统计学方法：采用SPSS 13．0软件包对数据进行统计学处理。计量资料采用单因素方差分析。

二、结果

对照组和治疗组在术后排便困难程度上明显低于观察组(P<0.01)，并且观察组首次大便时间高于对照组和治疗组(P<0.01)。对照组首次排便疼痛程度明显高于观察组和治疗组。见表1。术后对照组和治疗组排便困难程度见差异无统计学意义，观察组与治疗组首次排便的疼痛程度无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组患者观察指标的比较

三、讨论

通过以上数据观察，可见亚甲蓝的止痛作用明显，能明显降低术后首次排便的疼痛程度，这与文献报道相符。但亚甲蓝有增加术后排便困难的风险，特别是注射亚甲蓝位置过高，超过齿线及以上，术后发生排便困难的风险高于不使用亚甲蓝的患者及齿线下注射亚甲蓝的患者，并且推迟首次排便的天数。目前认为亚甲蓝的止痛机制[3]是：(1)亚甲蓝具有较强的亲神经性，可直接阻碍疼痛的传导。(2)亚甲蓝可参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，影响兴奋性和神经的传导。(3)亚甲蓝有可逆性的损害神经髓质作用。这种可逆性神经损害一般15天左右消失。亚甲蓝具有很强的神经毒性，而且浓度越高，毒性作用越大，有研究[4]表明高浓度的亚甲蓝可造成运动神经的损伤，术后排便感觉差，排便费力可能与亚甲蓝对神经的损伤有一定关系，特别是对运动神经的损伤有关。此外，齿线[5]是排便反射的诱发区，分布着高度特化的感觉神经末梢组织，如注入齿线或超过齿线损害此区感觉神经末梢组织，会使排便反射减弱消失，造成术后便秘或感觉性失禁，更增加痛苦。排便肌群的松弛也是导致术后排便困难的原因之一。有研究[7]表明肛门局部浸润注射亚甲蓝可使肛门括约肌松弛。亚甲蓝对运动及感觉神经的可逆性破坏作用已由汪晨等用大鼠坐骨神经的作用观察而证实[8]，其松弛肌肉作用时间与止痛时间一致。

为避免增加术后排便困难，建议：①术后亚甲蓝局部注射用于止痛时，浓度宜低，剂量宜小。目前临床上常用浓度为0.1-0.33％。②注射深度：要浅，针尖不可穿过皮下，最好在皮内点状均匀浸润，使药物渗透达皮下而产生作用。过深穿过皮下易注入肌组织而致肌肉坏死，使肛门功能紊乱。③注射范围：不宜太大，一般以肛缘外2cm、肛缘内齿线下lcm为宜，不能注入齿线处和超过齿线。④对特殊体质[6]，如糖尿病等慢性消耗体质，更应慎重。

作为肛肠科临床上普遍使用的药物，亚甲蓝的止痛效果是确切的，但使用时应注意剂量浓度注射深度等，避免因一味追求止痛效果，而忽视可能导致的术后排便困难。若患者术后首次大便延迟，大便干硬或间隔时间长，应指导患者调整饮食结构，若不能缓解应及时给予软化大便的药物，例如乳果糖等。若患者出现肛门坠胀不适，排便困难，费力难解，或者排便次数多，量少而有不尽感，应该立即予肛门指诊，经常可及大量软便积于直肠下端甚至肛管内，患者肛门疼痛坠胀明显，甚至可导致尿潴留。考虑原因，可能与亚甲蓝注射过深，可逆的损失了肛门部控制排便反射及肛门括约肌运动的神经，致使即使大便稀软也难以解出。高位灌肠能帮助患者排除大便，缓解症状。并嘱患者温水坐浴，坚持提肛锻炼肛门肌肉，一般这种情况，待亚甲蓝对神经的破坏作用消失后就会缓解，嘱患者不用过度紧张，15-20天后症状能自行缓解。

参考文献：

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[6]汪晨，等．亚甲蓝对大鼠坐骨神经阻滞作用及病理损害的初步观察[J]．临床麻醉学杂志，1994，10(4)：19.

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