多囊卵巢综合征反复流产注意是否有胰岛素抵抗
2018年07月14日 【健康号】 唐明华

习惯性流产在育龄期妇女的发生率约为1%~5%,其已知的病因包括遗传因素如夫妇染色体异常和胚胎染色体异常;解剖因素如子宫畸形、宫颈机能不全、子宫肌瘤、宫腔粘连等;内分泌因素如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高催乳素血症等;感染因素如风疹病毒、巨细胞病毒、梅毒螺旋体感染等;免疫因素如封闭抗体缺乏等,但仍有30%~40%的患者原因不明。胰岛素抵抗(IR)和/或高胰岛素血症是多囊卵巢综合征(PCOS)的重要发病机制之一,发生率高达30%~75%,而多项研究表明多囊卵巢综合症患者的早期自然流产率明显增高。

过去人们对习惯性流产患者是否存在胰岛素抵抗这一问题关注较少,一般仅常规检查空腹血糖,最多对一些有糖尿病高危因素如糖尿病家族史、PCOS病史的病人进行OGTT检查,而很少关注她们是否存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是指机体生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞对葡萄糖吸收和利用效能下降的一种代谢状态,即正常或高血糖情况下,胰岛素水平高于正常或不低于正常。研究表明,习惯性流产患者组胰岛素抵抗较对照组显著增加,主要表现为OGTT后1h、2h及3h的血糖及胰岛素水平增加,血糖曲线下面积和胰岛素曲线下面积增加,而空腹血糖、空腹胰岛素并无显著差别。这意味着仅仅检查空腹血糖和空腹胰岛素不能很好地发现一些习惯性流产患者中存在的胰岛素抵抗。肝脏与周围组织(如肌肉、脂肪)的胰岛素抵抗程度往往有“分离”现象,肝脏IR主要表现为空腹血糖升高,而周围组织IR主要表现为糖负荷后血糖升高。习惯性流产患者多表现为糖负荷后血糖升高,说明他们外周组织胰岛素抵抗程度大于肝脏,呈现出血糖及胰岛素峰值后延。近年有研究表明,对于PCOS病人孕前或孕期应用胰岛素增敏药物如二甲双胍可以明显降低早期自然流产率,研究表明,孕前及孕期继续应用二甲双胍的PCOS患者早期自然流产率明显降低。国内外大量文献表明自然流产与胰岛素抵抗增加有关。检查非孕时的空腹血糖和胰岛素,发现有习惯性流产史的患者胰岛素抵抗发生率增高。

一系列研究表明胰岛素抵抗可能是独立于PCOS及肥胖之外的引起自然流产的独立的危险因素。有不明原因反复流产史的病人可能与胰岛素抵抗有关,而并非一定存在PCOS。另一方面,PCOS患者有较高的胰岛素抵抗发生率,也许有些病人的确存在PCOS但尚未得到诊断,故有反复流产史的病人应进一步进行PCOS相关检查,如雄激素水平,阴道B超检查等。胰岛素抵抗引起孕早期流产的机制尚未清楚,可能有以下原因:高胰岛素血症使孕早期免疫抑制性糖蛋白(Glycodelin)和胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)的浓度降低,从而增加孕早期流产的几率,Glycodelin可以抑制子宫内膜对胚胎的免疫反应而有利于受精卵植入,IGFBP-1有利于围植入期胚胎和母体的粘着,胰岛素可以负性调节其浓度,致使流产风险增加。高胰岛素血症还可上调血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)的水平,诱发绒毛血栓形成,影响胎盘血供,使滋养层发育不良,导致流产。

对于有明显胰岛素抵抗者通过改善生活方式或医学干预降低胰岛素抵抗程度,对防止再次发生流产具有积极意义。

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