非瓣膜性心房颤动(NVAF)患者肾功能障碍的发生率很高，其中大约60%的患者估计肾小球滤过率(eGFR)低于60ml/min/BSA。这些患者的肾功能障碍已被证明是中风或全身栓塞的独立预测因子，也是出血的独立预测因子，特别是在传统的华法林治疗中。尽管主要由肾脏分泌排泄的DOAC（如达比加群）有可能导致肾功能不全患者出血，目前的NVAF患者管理指南仍然建议使用DOAC。阿哌沙班具有良好的生物利用度，仅25%通过肾脏消除，显示出对肾损害患者的安全性和有效性。大多数患者的每日推荐剂量为5毫克，每天两次；对于血肌酐≥1.5 mg/dl、体重≤60 kg、年龄>80岁的患者，每次剂量减半为2.5 mg。然而，在临床实践中，许多患者服用的剂量不合适，剂量不足更多。

一项多中心前瞻性队列研究，比较了不同剂量的阿哌沙班与华法林在肾功能不全的房颤患者中的使用效果。

研究分析了2140例连续的阿哌沙班或华法林治疗的肾损害的NVAF患者，并对患者进行了平均1年的临床事件随访。根据给出的阿哌沙班剂量进行分析，同时考虑剂量减少的标准适应症。主要结果是1年死亡率、卒中或全身性栓塞、大出血和心肌梗死的综合结果，而次要结果是这些单独的组成部分。高剂量阿哌沙班组(5mg)的主要结果风险显著低于低剂量组(2.5mg)和华法林组。1年死亡率的结果相似。阿哌沙班剂量分析显示，65.1%的患者剂量适中，30.7%的患者剂量不足，4.2%的患者剂量过大；使用小剂量阿哌沙班治疗的患者中，53%的患者剂量不足。通过多变量分析，阿哌沙班过量的独立预测因素包括年龄较大、eGFR较低、既往HF、体重较轻和有严重出血史。剂量不足的独立预测因素包括年龄较小、eGFR较高和体重较高。倾向评分分析显示，接受合适剂量阿哌沙班治疗的小剂量组患者比1：1匹配的华法林治疗组患者有更好的主要结果和死亡率的趋势(分别为18%比24%，p=0.09和16%比23%，p=0.06)。总体而言，剂量合适的阿哌沙班治疗的患者在任何剂量下的结果都明显好于匹配的华法林治疗患者(主要结果概率分别为13.1%和18.6%，p=0.007)。总之，在肾损害患者中，任何剂量的阿哌沙班都是华法林的合理替代品，这可能与改善预后有关。

参考文献：Comparison of Low and Full Dose Apixaban Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction (from a National Registry). Am J Cardiol. 2021. 159:87−93.