在过去的几十年间，随着内镜、穿刺活组织检查、特异性肿瘤标志物的普及应用，结肠癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤得以早期诊治，从而使这些肿瘤的病死率下降。但对于胰腺癌，由于解剖部位隐匿、临床症状不典型、肿瘤标志物特异性不高等问题，早期诊断极为困难，病死率不仅没有显著改善，且预计在不远的2030年，胰腺癌在全部肿痛所致死亡的所占比例将上升至第2位。因此，关注胰腺癌诊断的几个重要相关因素，有可能提高胰腺癌的早期诊断。

一、密切关注报警症状和高危因素

胰腺癌早期临床表现缺乏特异性，黄疸、腹痛和不明原因的体质量减轻是较为常见的症状，易与胃肠、肝胆疾病相混淆，加之我国部分群众的医疗保健意识不强，上述早期非特异性症状多被患者忽视。

研究提示，40%～70%的胰腺癌患者以腹痛为首发症状，10%左右的患者以消瘦为首发症状，病变位于胰头者通常以黄疸为首发症状。因此，对于近期出现的不能解释的体质量减轻、上腹部或腰背部疼痛、突发糖尿病患者，应高度重视，需警惕胰腺癌的可能。

相比其他癌症，胰腺癌发病率较低(约9/10万)，当年龄>55岁时，发病率升至68/10万，因此不建议将全体人群设为筛查对象，有必要选择高危人群作为胰腺癌关注对象。胰腺癌发病的高危因素包括遗传因素和非遗传因素。遗传因素包括胰腺癌家族史、遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征(Peutz-Jeghers syndrome，又称色素沉着息肉综合征)、遗传性乳腺或卵巢肿瘤、家族性非典型多痣黑色素瘤综合征、囊性纤维化，其发病风险是普通人群的2～132倍。非遗传因素包括吸烟、年龄>55岁、饮酒、肥胖、糖尿病、导管内乳头状黏液瘤(IPMN)、慢性胰腺炎、长期接触诱变剂、高脂血症等。流行病学研究发现，与普通人群相比，吸烟、饮酒、慢性胰腺炎、肥胖和糖尿病的相对危险度(relative risk，RR)分别为2.20、1.36、13.30、1.12和1.80。尽管如此，由于吸烟、饮酒、高龄、肥胖人数太多，如全部进行筛查，所需费用甚多，因此有必要进行更深入细化的研究，从而确定亟需筛查的对象，并对重点人群定期随访。

二、高度重视肿瘤标志物的提示作用

CA19-9是目前较为特异和被广泛应用的一种血清肿瘤标志物。研究发现，CA19-9对进展期胰腺癌的诊断敏感度在90%左右，特异度在80%左右。随着基因芯片、蛋白质芯片、miRNA芯片等高通量筛选技术的发展，高通量筛选肿瘤发生、发展过程中异常变化的基因和蛋白质成为可能，为胰腺癌的早期诊断提供了希望。在基因组学方面，研究发现超过90%的胰腺癌患者存在K-ras基因的突变，超过的胰腺癌患者存在TP53基因的突变，且与早期胰腺癌相比，进展期胰腺癌更容易检出K-ras和IT53基因突变。在表观遗传学方面，胰腺癌患者神经元正五聚体蛋白II、p16、细胞因子信号转导抑制蛋白1、血小板反应素1、尿激酶型纤溶酶原激活因子基因的甲基化状态明显异常，敏感度和特异度可达76%～80%和59%～76%;在miRNA方面，研究证实miRNA-196a、miRNA-190、miRNA-186、miRNA-221、miRNA-222、miRNA-200b、miRNA-15b、miRNA-95在胰腺癌中的表达明显高于正常胰腺组织，联合CA19-9检测，其敏感度和特异度可高达92.0%和95.6%;在蛋白质组学方面，与黏蛋白家族1、糖类抗原195、糖类抗原242、糖类抗原50、CEA相关。癌胚抗原相关细胞黏附分子1、巨嗟细胞抑制因子1、基质金属蛋白酶的组织抑制剂、CEA、血清淀粉样蛋白A等多个蛋白质分子被研究探讨，但单一分子的敏感性和特异性有限，多个分子联合检测可提高敏感度和特异度，笔者的前期实验室研究也发现SC6抗原与CA19-9联合检测阳性率为94.6%，与CA19-9、CEA三者联合检测阳性率高达97.2%。截至目前，尚无一种标志物同时兼备高度的特异性和敏感性，尤其是对胰腺癌的早期诊断价值更是十分有限。因此，除寻找有效的早期诊断标志物外，当今需要关注的是多项肿瘤标志物联合诊断胰腺癌。

三、充分发挥影像学检查的优势

影像学检查是诊断胰腺癌的重要手段，CT、MRI、超声内镜、正电子发射计算机断层显像各具特点和优势，选择时应本着完整(显示整个胰腺)、精细(层厚2～3mm的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建全面了解毗邻关系)的原则。

多期螺旋CT可以实现薄层扫描，采用动脉期和门静脉期双期扫描，早期胰腺癌表现为动脉期胰腺实质内低密度弱强化肿块。研究表明CT对胰腺癌的诊断率为76%～92%，但对于最大径<1cm的胰腺癌的敏感度仅为33%～44%。MRI可显示胰腺实质、胰周血管，以及上腹部邻近实质器官的解剖结构。笔者研究发现，对于诊断胰腺癌，MRI的敏感性优于CT。超声内镜具有较高的分辨率，可准确发现最大径<1cm的胰腺癌，已被广泛应用为胰腺癌诊断的标准流程。此外，超声内镜可通过细针穿刺术获得细胞学或组织学标本，进行病理学诊断。meta分析表明，超声内镜-fna诊断胰腺癌的特异度和敏感度高达86.8%和95.8%。pet-ct将正电子发射与ct的优势结合起来，不仅能准确显示病灶的大小、与邻近组织器官的关系，还能区分肿瘤的良恶性，有助于判断是否适宜手术治疗。研究表明，pet-ct对最大径>1cm的胰腺癌的敏感度可达97%。胰腺癌筛查协会(The Cancer of the Pancreas Screening，CAPS)建议对具有胰腺癌家族史、波伊茨-耶格综合征、囊性纤维化等高危人群进行超声内镜、MRI、磁共振胰胆管造影筛查。另外，临床医师在诊断过程中，应亲自阅片，不断积累对胰腺癌早期诊断的经验。

四、及时妥善处理癌前病变

胰腺上皮内瘤变(PanIN)、黏液性囊性瘤(mutinous cystic neoplasm，MCN)、IPMN，已明确为胰腺癌的癌前病变。PanIN多位于较小的胰腺导管，呈扁平状或乳头状、非浸润性上皮细胞瘤样生长，通常病灶最大径<0.5cm，可分为3期，各期均有不同基因突变。MCN常单发，多见于女性，好发于胰腺体尾部。IPMN多为单发，常见于胰头或钩突部，表现为弥漫性或节段性胰管扩张，扩张的胰管内充满黏液，部分可见胰管内乳头样结节。由于3种疾病均为胰腺癌的癌前病变，具有潜在的恶变倾向，一旦发现，应密切随访观察，必要时及时进行手术治疗。