我国约有近1亿的“乙肝”携带者，每年新发肝癌约20万例，占全球50%以上。其中大部分新发肝癌患者都合并有肝炎肝硬化。这种“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲式的肝癌患者在我们肝外科临床中是最常见的。中山医院的老一辈肝脏外科教授有一句经典的经验总结“肝癌不怕大，就怕肝硬化”。如何理解呢？其实是在临床工作中发现大肝癌往往肝硬化程度不重，而部分小肝癌却合并严重的肝硬化，结果反而导致手术切除后肝功能衰竭的风险增加。那么合并肝硬化的肝癌在外科治疗中如何抉择呢，这是困惑很多临床医生及患者的。

1、肝硬化及储备功能评估策略

肝硬化程度及肝脏储备功能如何判定，不仅仅是对肝脏影像学形态的判断，同样需要一些客观的指标。首先是血液生化检查包括血常规、肝功能、凝血功能、肝硬化四项。通过这些指标的比较，外科医生可以初步判定病人的硬化程度。

这儿有一个常用的评分系统（Child-Pugh评分）可以帮助我们判断手术风险。

   临床生化指标    1分     2分     3分

    肝性脑病（级）  无      1－2              3－4

     腹水       无      轻度    中、重度

  总胆红素（umol/L） <34           34－51          >51

   白蛋白（g/L）    >35           28-35            <28

凝血酶原时间延长（秒）<4               4-6                  >6

  A级：5－6分 手术危险度小， B级：7－9分 手术危险度中等；C级：≥10分 手术危险度较大。

其次外科医生会帮患者做一个吲哚氰绿（ICG）清除试验。这项检测是主要反映肝脏储备功能的检查，是诊断代偿期肝硬化比较敏感的指标。15分钟滞留量<10% 手术危险度小，10%-20% 手术危险度中等，≥20% 手术危险度大。

再次彩超引导下无创瞬时弹性成像测定（LSM）肝脏硬度，可以进一步帮助评估。LSM正常参考值范围为2.8~7.4KPa，<11.7 KPa 手术危险度小，≥20% 手术危险度大。 

2、外科手术根治性治疗策略评估

肝癌的外科根治性手术治疗主要包括手术切除、肝脏移植、术中射频。

合并有轻度肝硬化的早中期肝癌，根治性手术切除为首选。肝切除相较肝移植具有费用低，风险小，病人恢复快的特点，在我国得到广泛的认可和应用。我科每年开展近3000例肝癌切除手术，无论是局部复发率还是远期生存率，手术切除的效果要优于局部治疗（介入、射频等）。根据肿瘤的部位和大小，我们可以选择腹腔镜微创手术或开腹手术。微创手术创伤更小、恢复更快，对合并肝硬化门静脉高压的患者，术后腹水、切口感染、肝功能衰竭等并发症发生率明显降低。而根据大宗的文献报道，肝癌患者腹腔镜手术或开腹手术的术后复发率与生存是一样的。当然肝切除也存在一定的不足：肝切除对合并的肝炎肝硬化及威胁生命的门脉高压没有治疗作用；肝切除实施受到患者肝功限制，即肝功能较差者不能行手术切除；对于一些位于特殊部位如紧贴肝门或生物学行为恶性程度较高肿瘤，手术切除效果可能不理想。

合并有中重度肝硬化的早中期肝癌，以肝移植为首选。肝移植手术实施不受患者肝功不良限制，甚至可以挽救肝功能衰竭的患者。肝移植最大限度切除肿瘤，去除肝癌复发的土壤（肝硬化），消除了门脉高压所致食道静脉破裂出血风险，为肝癌的进一步治疗提供了有利条件。因此肝癌肝移植的复发风险较其他治疗明显下降。我们肝脏移植中心经过20年的发展，技术成熟，积累大量的临床经验，术后生存率已达到国际先进水平。目前每年累计完成肝移植200例。然而，肝移植供体匮乏，费用大，创伤大，风险相对较普通的肝外科手术高，限制了肝癌肝移植的应用。

对于不能选择肝移植同时合并中重度肝硬化的早中期肝癌患者，术中射频射频治疗也是根治性的手段。射频治疗是一种物理治疗，主要适用于肿瘤直径在5厘米以下的肿瘤，治疗效果可达到手术切除类似效果。术中射频治疗也包括腹腔镜微创射频或开腹射频。主要针对的人群是肝癌生长在肝脏表面或邻近重要脏器，或位置特殊不适合经皮射频的患者。射频由于具有微创的特性，病人手术后恢复快，风险小，费用较低，特别适用于部分合并中重度肝硬化的小肝癌患者。但射频治疗也有一定的局限性，对于直径在5厘米以上或紧贴大血管及肝门部位的肿瘤，射频治疗效果往往不太理想，原因是有时会有遗漏，或由于贴近大血管热量往往会被血液带走，局部温度达不到杀死肿瘤程度，位于第一肝门甚至还有可能误伤胆道而致胆道并发症的发生。因此对于这部分肿瘤，还需要配合采用介入等其它方法联合治疗。

肝癌合并肝硬化外科治疗期望能够治愈肝癌，提高患者的生存与预后，同时期望降低肝硬化的风险及并发症。因此其治疗策略的正确抉择，需要临床医生和患者的共同努力。