导语

特殊人群感染幽门螺杆菌（Hp），检测与治疗Hp感染时需注意些什么？

幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，主要通过口-口途径在人与人间传播。Hp感染是一种疾病状态，是慢性胃炎、消化性溃疡、MALT淋巴瘤和胃癌等疾病的主要致病因素。那么，特殊人群感染幽门螺杆菌（Hp），检测与治疗Hp感染时需注意些什么？



一．幽门螺杆菌（Hp）常用检测方法



尿素呼气试验（UBT）是临床最常用的检测Hp方法，是采用核素标记的尿素检测人体内Hp感染的非侵入性方法，适于所有需要检测Hp者，其有13C尿素呼气试验（13C-UBT）、14C尿素呼气试验（14C-UBT）。



成人尿素呼气试验的适应证和推荐强度

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13C-UBT、14C-UBT的比较

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二．一般人群Hp根除治疗的补救治疗方案



目前治疗Hp感染推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物的四联方案，特别适于发达城市、中心地区Hp耐药较高的地方。经验性铋剂四联疗法的疗程为14天（除非证明当地10天方案根除率达90%以上）。克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率高，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低（＜5%），同时左氧氟沙星因应用广泛、呋喃唑酮因安全性问题，故含两药的方案不推荐初次治疗。



标准剂量PPI+标准剂量铋剂（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后口服），标准剂量PPI为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、艾司奥美拉唑20mg、艾普拉唑5mg；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）；阿莫西林1000mg、2次/d，克拉霉素500mg、2次/d，左氧氟沙星500mg、1次/d或200mg、2次/d，呋喃唑酮100mg、2次/d，四环素500mg、3-4次/d，甲硝唑400mg、3-4次/d。



Hp根除四联方案中抗菌药物组合评价

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《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识（2020，北京）》中指出，补救治疗时间应距离上一次根除治疗≥6个月。Hp根除治疗中抗生素的应用可能提高Hp菌体球形变率，而球形变的Hp对抗生素不敏感，其恢复正常形态需4周左右，因而短期内再次补救治疗成功率有限。研究发现，初次治疗和补救治疗的间隔越长，根除率越高，6-12个月的间隔后治疗根除率高于间隔时间小于3个月者。



既往根除Hp治疗中易产生继发耐药的抗生素原则上不再重复使用，Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率高，无药敏结果下，克拉霉素、左氧氟沙星不应重复使用，甲硝唑若需重复使用应优化剂量至1600mg/d，且优化剂量应用后不再重复。



呋喃唑酮可酌情使用，其耐药率低，仍可用于难治性Hp感染的根除。条件允许或连续2次根除治疗失败者，建议进行细菌耐药性检测，并根据结果进行个体化治疗。另外，益生菌制剂可降低根除Hp治疗引起的不良反应，对以往根除Hp治疗中消化道不良反应明显或胃肠道菌群失调者，可在根除治疗前或治疗后应用益生菌制剂，并需错开与抗生素使用的时间，最好间隔2-3h以上。



三．特殊人群的Hp根除治疗方案



如Q-T间期延长、肝功能异常人群与使用一些药物者如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氯吡格雷、沙格列汀、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。



（1）Q-T间期延长或有Q-T间期延长风险者



克拉霉素、左氧氟沙星均与Q-T间期的显著延长相关，有Q-T间期延长或有Q-T间期延长风险者，不推荐克拉霉素和左氧氟沙星的铋剂四联疗法的治疗方案。



克拉霉素为大环内脂类药物，有心脏毒性，与药物累积量有关，可能诱发心肌复极异常、尖端扭转性心动过速、Q-T间期延长、尖端扭转性室速、室性心律失常等，甚至室颤或猝死。建议初始使用时，应充分评估心血管不良反应的风险，尤其是合并未得到良好治疗和控制的心血管疾病者，基础心血管病风险较高者包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病者应避免使用，禁用于QT间期延长者（包括先天性长QT综合征和药物继发性）。



左氧氟沙星为喹诺酮类药物，有心脏毒性，与药物累积量有关，其可引起室性心律失常，致Q-T间期延长，偶可发展至尖端扭转室速（TdP）等严重心律紊乱，并可增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的几率。原有Q-T间期延长史、老年者、女性、心动过缓、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、合并使用Ia类和III类抗心律失常药物、联用其他延长Q-T间期的药物、联用CYP450抑制剂、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、肾功能不全等是其Q-T间期延长的危险因素。



（2）肝功能异常者



克拉霉素在肝脏代谢，肝功异常时应慎用，建议血清转氨酶升高超过正常高限三倍时避免使用或停用。



（3）使用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀者



克拉霉素通常对CYP3A4/5或P-gp有较强的抑制作用，并可能会干扰其他药物对肝细胞色素P450酶的作用。克拉霉素与阿托伐他汀联用时，后者≤20mg/d；克拉霉素与瑞舒伐他汀联用时，后者≤40mg/d。



（4）使用氯吡格雷者



PPI推荐雷贝拉唑或泮托拉唑，与铋剂+2种抗菌药物的四联疗法。



氯吡格雷是前体药物，在肝脏通过两个步骤转化为有活性的代谢产物，其主要涉及CYP2C19，其次为CYP3A4，而CYP2C19基因多态性和CYP2C19抑制剂可影响其抗血小板作用。PPI有肝药酶抑制作用，其中奥美拉唑、艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）主要通过CYP2C19途径代谢，对CYP2C19的竞争性抑制作用较强；兰索拉唑主要通过CYP3A4途径代谢；泮托拉唑除可通过CYP3A4途径代谢外，还可转硫基旁路代谢；雷贝拉唑经细胞色素P450转化，但其对CYP2C19的依赖性较小，主要代谢产物为硫醚和羧酸，因而对CYP2C19酶竞争性抑制及受其基因多态性影响最小。5种PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑，故氯吡格雷若需合用PPI，可选雷贝拉唑或泮托拉唑。



（5）使用沙格列汀者



降糖药物沙格列汀主要通过CYP3A4/5代谢，克拉霉素为CYP3A4/5强抑制剂，两者合用时能显著升高沙格列汀的血药浓度，合用时沙格列汀的日剂量不超过2.5mg。



（6）使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）者



左氧氟沙星与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）合用，后者能增强喹诺酮类药物抑制γ-氨基丁酸（GABA）释放的作用，可能引起抽搐。